马纯政教授运用扶正法治疗肝癌术后经验

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南省中医院肿瘤科，河南 郑州 450000

马纯政教授是河南省中医院肿瘤科主任，硕士生导师，擅长治疗多种类型的肿瘤疾病，临床工作已有近30年。马纯政教授认为癌症发生的首要原因是正气不足，而手术过程的创伤更损气血，因此术后恢复机体新的阴阳气血的平衡尤为重要，扶助人体正气必不可少，但此时的扶正不能单纯的用补益类药物大补气血，而应该在“通”的前提下“补”，使补而不滞，亦不出现“虚不受补”的现象。笔者有幸师从马纯政教授，现将其治疗肝细胞癌术后的扶正法经验简介如下。

1 扶正法与肿瘤

扶正法的提出基于《黄帝内经》中“损者益之”“虚者补之”的理论，是指用补益类中药治疗有虚损病机的各种疾病的方法，为八法之一。扶正，即保养正气，就是根据人体不同的状态进行调节，从而提高自身抵抗外邪的能力。中医认为正虚是肿瘤发生发展的主要病机[1-2]，扶正法是肿瘤治疗的主要方法[3-5]。中医可根据疾病各个阶段正气损伤的不同，调节机体的气血阴阳，达到保护机体的目的，发挥中医药在机体恢复、调节免疫、防止肿瘤复发和提高患者生存质量等方面的作用[6]。

原发性肝癌(以下简称肝癌)为严重威胁人类健康的消化道肿瘤之一，具有发病率高、致死率高的特点。由于乙肝病毒的感染率高，我国的肝癌发病形势尤其严峻。西医对其治疗方法较单一，并且全身化疗效果不佳，相反，中医药在术后机体恢复、防止肿瘤复发和提高患者生存质量等方面具有重要作用。肝癌归属于中医“肝积”“癥瘕”“积聚”“臌胀”等范畴，如《灵枢·邪气脏腑病形》“肝脉急甚者为恶言；微急气在胁下，若覆杯”。《备急千金要方》中有“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，……胁痛引少腹……”。 《济生方·总论》中有“肥气之状，在左胁下……是为肝积”。《圣济总录·积聚门·诸癥》云:“积气在腹中，久不瘥，牢固推之不移者，癥也。”诸上描述表明该病病性为本虚标实，虽各医家对其病因病机见解不一，但不外乎正虚、毒结、瘀阻、痰湿等，涉及脏腑有肝、脾、肾，扶正祛邪为其治疗原则[7-11]。

2 临证经验

2.1 柔肝养肝，顾养本脏，辅以理气活血通络 肝细胞癌切除术后肝体及气血大亏，治疗上当柔肝养肝、顾养本脏。马纯政教授常用养肝血的药物有白芍、当归、鸡血藤，养肝阴药为南沙参、北沙参、石斛、黄精。肝在味为酸，如《黄帝内经·宣明五气篇》言：“五味所入，酸入肝……”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。”《汤液本草》曰：“酸能收能散也”。酸味药入肝一方面能够引药入经，另一方面亦可补阴，教授常用酸味药如五味子、乌梅、山楂、白芍，其中白芍最具代表性，柔肝敛肝兼顾，与肝“同气相求”。另外，在酸味药中适当加入甘味药，还可起到酸甘化阴的效果，以芍药甘草汤为代表，成无己曾评价其“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血”。肝体当养，肝气宜疏，方能使补而不滞，常用疏肝气而不伤阴血的药物有香附、香橼、柴胡、郁金。肝主藏血，瘀血为肝癌术后主要病理因素之一，马纯政教授认为活血为去恶血、生新血的根本，应分四个层面：首先为活血之气药如川芎、延胡索、郁金；其次为活血之轻药如桃仁、红花、三七；其三为活血之重药如三棱、莪术；最后为活血之猛药如土鳖虫、地龙、鳖甲，治疗时需辨证选用。肿瘤是一个复杂的多病因的疾患，临床当灵活配伍应用。

2.2 健运中焦，恢复气机升降 马纯政教授认为万物有形有气，形气共存则为常态，形气不和则为病态，形伤必气衰，肝癌术后，需健中焦脾胃之气，恢复身体左升右降之气机。术后患者常出现不思饮食，或纳谷不消，神疲乏力，思睡，四肢无力等症状，此皆为中土之气不足，精微物质生化乏源之象。脾脏喜燥恶湿，脾胃虚弱之人，湿气易生，且中焦之气斡旋不畅易导致气滞，教授认为当在补气的基础上兼以理气、祛湿，以运为健。益气药如黄芪、白术、党参、太子参、甘草；理气药如陈皮、木香；祛湿如姜半夏、清半夏、茯苓、生薏仁等；白术兼具益气健脾祛湿之作用，为健脾佳品，且现代研究表明白术具有抑制瘤生长及抗转移的作用[12]，其含有的挥发油也具抗瘤活性[13]。脾气主升，胃气主降，共同组成人体中焦之气的小循环，胃以通为用，教授常用药炒麦芽、炒山楂、焦神曲、炒莱菔子通降胃腑。肝左主升，肺右主降为人体气机之大循环，肝木喜调达恶抑郁，肝癌术后患者易情志不畅，肝气内郁而不疏散，教授常用药物如升麻、葛根，方剂如栀子豉汤，使肝气散而外达；降气药用紫苏子、杏仁、厚朴、瓜蒌皮。另马纯政教授还常用柴胡、枳壳调理气机之升降。

2.3 温阳益精，平调阴阳 马纯政教授认为肝癌术后患者常出现阴伤阳损的病变，治疗上应温阳益精、平调阴阳。肝脏体阴用阳，阴阳互生互长，教授常用吴茱萸、乌药以温肝阳、助阳生阴。肝阳易亢，亢则为害，用量不能过多。“五脏之阳非此不能发，五脏之阴，非此不能滋”，平调阴阳当以肾为要。肾阳为一身阳气之根，教授常用肉桂、补骨脂、益智仁。附子一药，因对其治疗作用及对肝脏的损害的争议颇多，当慎用。《黄帝内经》有云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，“夫精者，身之本也”，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾内蕴有元阴元阳，为人体生存之根本，肾为肝之母脏，养肝亦不离养肾。教授常用牛膝、黄精、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、枸杞子等补益肾精。肾阴不足，相火妄动，此时宜滋阴兼清热，可用龟甲、鳖甲、生地黄。

3 典型案例

韩某，女，78岁，2014-5-14初诊。主诉：肝细胞癌切除术后1年余。既往乙肝“小三阳”40余年。 2012年4月发现肝占位(约2 cm×2 cm)，行肝癌切除术，术后病理示肝细胞癌，肝功轻度异常。2013年初B超:肝右叶包膜处液性无回声区(肝囊肿？局限性积液？)；肝硬化，甲胎蛋白:399.92 ng/mL,于2014年2月再次行“部分肝叶切除术”，出院诊断：肝癌复发伴膈肌转移。2014年04月30日肝功示：总胆红素/直接胆红素:12.4/3.8 μmol/L，白蛋白/球蛋白:48.3/38.2 g/L，谷草转氨酶/谷丙转氨酶:44.8/17.2 U/L,甲胎蛋白：2.8 ng/mL；B超示：慢性肝损；胆囊切除。就诊时见：右胁肋疼痛隐隐，精神欠佳，四肢困乏无力，纳食不佳，腹胀隐隐，大便无力，量少，小便可，思睡，夜寐汗出涔涔，舌质淡，苔薄白，脉细。辨证：肝脾损伤，气血阴伤。治法：柔肝健脾，益气补血养阴。处方：柴胡9 g，白芍10 g，当归12 g，炙甘草6 g，太子参15 g，生、炙黄芪各10 g，炒苡仁30 g，南北沙参各15 g，白术10 g，乌药5 g，垂盆草15 g，败酱草15 g，黄精10 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g，炒莱菔子15 g。14剂，日1剂，水煎，分早晚温服，嘱其畅情志。

二诊：患者服上方未诉明显不适，精神较前好转，右胁疼痛间作，纳食渐佳，但食入不多，大便日行1次，略不成形，夜寐安，小便调。舌质淡，苔薄白，脉细弦。原方加入川芎6 g 。随诊服药2年，定期复查，病情平稳。

方中以白芍、当归、南北沙参、黄精养肝补血，且芍药甘草合用酸甘化阴；以太子参、黄芪、炒薏苡仁、白术健脾益气除湿以固后天脾胃中土、健中焦之气；炒麦芽、炒谷芽、炒莱菔子助消化；乌药用量宜少，取少火生气、平衡阴阳之意。

4 小结

临床治疗肿瘤，不但要考虑脏腑本身的生理特性，还需注意脏腑之间的相互影响，以肝癌术后为例，不但要顾护肝脏气血的失常，还需注意“见肝之病，知肝传脾”以及“肝肾同源”。另外，对于恶性肿瘤患者，尤其是肝癌患者，情志舒畅与否，是影响预后的一项重要因素。肝癌患者的情志抑郁、焦虑状态与肝主疏泄功能互为因果、相互影响，因而，告知患者注意调节情绪非常重要。