当归芍药散协同蒙药治疗慢性盆腔炎临证心得

内蒙古医科大学中医学院中医临床基础教研室，内蒙古 呼和浩特 010059

慢性盆腔炎(Chronic Pelvic Imflammatory Disease,CPID)是妇科常见病、多发病，具有病程长、病情缠绵、复发率高等特点，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎等[1]。临床表现以反复下腹疼痛、腰骶痠痛、白带增多等为主，常伴有盆腔包块、月经失调、低热、性交痛等症状，严重影响妇女的正常工作和生活，甚至可导致不孕、异位妊娠[2]。祖国医学中没有慢性盆腔炎病名的记载，根据其症状、体征及临床表现，可归属于“妇人腹痛”、“癥瘕”、“带下病”、“月经不调”、“不孕” 等范畴。笔者采用经方当归芍药散协同蒙药治疗慢性盆腔炎，取得较好疗效，兹述如下。

1 中医学对本病病因病机的认识

关于本病较早的记载可见于《素问·骨空论》中：“任脉为病……女子带下瘕聚。”认为女子带下病、癥瘕、积聚均与任脉的损伤有关。明清多位医家认识到本病为经期产后，血室正开之时，感染外邪，或内伤七情，使血脉瘀阻，气滞不通，以致腹痛，日久形成癥瘕。此观点与现代医学中慢性盆腔炎是由逆行感染所致类同，所描述症状和体征也与之相符。此外，带下量多也是慢性盆腔炎的常见症状，可归属于中医学“带下病”范畴。现代医家认为本病为患者素体虚弱、摄生不慎，湿热邪毒乘虚内侵，邪正交争，搏结成瘀，瘀滞胞宫、胞脉，以致经络闭阻而发病[3]。故本病成因多是由湿、热、寒、瘀之邪蕴结胞宫、胞脉，导致气血不畅，胞脉阻滞不通。血瘀是本病病机的关键所在，故其病理基础可用“湿、热、瘀、虚”概括。一般证型分为：湿热瘀结、痰瘀交阻、气虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀、肾虚血瘀等证。其中湿瘀交阻最为常见。本病因湿至瘀，因瘀又加重湿滞，瘀与湿交结，使得病情顽固，缠绵难愈，治疗以活血化瘀为主，佐以利湿以清除体内余邪，使邪祛湿退，经脉通畅，诸症自除。

2 蒙医学对本病病因病机的认识

慢性盆腔炎属于蒙医学“三舍”病范畴。“三舍”是内生殖系统的总称，位于赫依区，是聚合性器官，“三根”的失衡均可引起“三舍”病。巴达干、赫依是“三舍”病的主要内因；长期坐卧于寒冷潮湿环境、久病身体衰弱，房事过度，生活不洁等因素致使巴达干、赫依过剩累及“三舍”，引起血希拉下降、巴达干、赫依上升，导致“三根”平衡失调，七素、三秽分解异常，导致血、黄水与赫依交接成团，气血运行不畅，甚至瘀血湿浊形成包块，使巴达干、赫依交搏，造成组织和器官的功能紊乱，引起一系列全身症状[4]。故治疗时宜采用调气血、消粘、益七素、除病根为总则，并结合具体情况，随证施治的原则。

3 中蒙医治疗慢性盆腔炎的异同

中医学、蒙医学共同认为本病在相关脏腑功能低下时，湿、瘀交阻而至气血运行不畅，均以活血化瘀为立法之基础。由于慢性盆腔炎病程长，无论何种病因病机最终均可出现瘀滞；同时，瘀血本身就是致病因素，故血瘀是慢性盆腔炎的最终病理结果，活血化瘀是治疗慢性盆腔炎的基本大法[5]。现代药理研究亦证实[6]：具有活血化瘀作用的药物，可加快坏死组织的吸收、血液的供给、营养的改善，从而促进组织的修复和再生，也能减轻组织增殖和组织粘连，对慢性盆腔炎具有一定的治疗作用。目前，中医药治疗CPID的方法包括辨证分型治疗(大体为湿热瘀结、气滞血瘀、气虚血瘀、寒湿凝滞型等，治疗均以活血化瘀祛湿为主法)、专药专方治疗、灌肠法、中药外敷法等[7]。而蒙医学治疗时多以调气血、消粘、益七素、除病根为总则，并结合具体情况，随证施治。

4 活血利湿、健脾调肝是治疗本病关键

妇人肝血足则气机条达，脾运健旺则湿邪除。反之，若妇人因情志不畅、肝气郁结，或经产耗伤气血、肝失调达，气机阻滞而瘀血内生，木不疏土而脾失健运、痰湿聚集，相互搏结于盆腔，日久而生妇人癥瘕之疾。针对肝脾不和、气血郁滞湿阻之证，当用当归芍药散治疗。当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》,原文曰：“妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之。”同时亦见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。妇人腹痛,大多由于血常不足,肝血失养,肝气郁滞,木不疏土,脾虚湿阻,土气不畅,绵绵作痛。当归芍药散具有健脾利湿、养血疏肝及活血利水之功效。研究表明[8],当归芍药散在妇科病治疗方面最常用于月经病,以痛经所占比例最高；其次为妊娠病,以妊娠腹痛为最多；另外,当归芍药散还较多用于盆腔炎性疾病及盆腔肿瘤治疗 。笔者从慢性盆腔炎的病因病机出发，采用经方当归芍药散协同蒙药赤瓟子治疗慢性盆腔炎。藏、蒙医在《四部医典》中有蒙药赤瓟子记载，“妇科主病主治，腹润小法药用赤瓟子，赤芍柯子桂花光明盐，鲜娄等分研磨大姜煎。”赤瓟子在唐代就已经使用,到现在仍使用，如《内蒙古蒙药标准》用于调经活血、补气安神的勿力吉-18中，赤瓟子占有本方量的10%；给喜古讷-11中，赤瓟子占4.5%[9]。

5 典型案例

乔某，女，29岁，2015年10月9日初诊。主诉：两侧少腹经常疼痛，时轻时重，反复发作4年不愈。患者自诉2012年秋季怀孕，药流后调护不当，出现两侧少腹部疼痛，剧痛难忍数天伴发热，经西医抗菌消炎治疗，有所好转，但少腹疼痛反复发作。近几天，少腹部又开始疼痛，时轻时重，伴腰骶疼痛，白带量多，色黄有味，心烦，眠差，小便偏黄，大便正常，舌偏暗苔微腻，脉沉涩。经期腹痛坠胀加重，末次月经2015年9月26日，行经5天，经血色黯有块。妇科检查：子宫水平位，大小正常，活动欠佳，双侧附件均增粗伴压痛，B超结果示：双侧附件炎、盆腔少量积液。妇科诊断：慢性盆腔炎。中医诊断：腹痛，辨为：湿热瘀结、气血阻滞，治以活血利湿、清热止痛。方用当归芍药散加减：当归15 g，白芍30 g，赤芍15 g，川芎12 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻15 g，赤瓟子30 g，败酱草30 g，红藤30 g。1剂/d，水煎服。服用5剂后，腹痛明显减轻。继服7剂后，腹痛消失，白带已止。续服6剂以固疗效。10月28日月经来潮，腹已不痛，腹自觉偏凉，月经色黑，给予少腹逐瘀汤加赤瓟子温通活血调经，内服4剂后月经停止，复查B超:双侧附件区未见异常。半年后随访，未见复发。

按语：妇科炎症之附件炎、盆腔积液,多由湿热缠绵，湿瘀交阻所致。厥阴肝脉循阴器入腹络肝,邪之所凑,其气必虚,本虚标实，治当虚实兼顾。本例患者因药流后调护不当，肝脾失调，湿瘀为患。少腹为肝经循行部位,故见少腹疼痛。带下亦属湿邪为患,湿热下注,湿浊热邪聚于下焦,气血壅滞,则致带下色黄量多,腰骶酸困。用当归芍药散加味,既清利湿热之邪,又行化瘀滞之血。方中白芍赤芍同用，既清热凉血,活血散瘀,又和营止痛;当归补血和血;川芎活血化瘀;茯苓、白术、泽泻运脾渗湿行气;红藤、败酱清热解毒祛瘀;蒙药赤瓟子活血化瘀、止痛消粘。诸药配伍,与证相合,故疗效明显。

6 小结

随着中医药现代化的发展,中医在辨证论治的基础上越来越着重于对疾病本身治疗的靶方、靶药的研究。靶方、靶药的应用可使中医治疗系统化、规范化,并且显著提高临床疗效[10]。仝小林教授提倡现代中医应微观定靶，增强治病的精准性[11]。历代本草学对药物功效的认识是基于缓解症状的靶向药，如大黄、麻仁的通便，瓦楞子的抑酸，拳参治疗胸痛。赤瓟子为蒙医学妇科调经要药，具有活血、调经、破血痞、祛阴道疾患等功效。笔者根据多年临床经验认为，该药治疗慢性盆腔炎具有靶向药的特点：作用在腹部，调经止痛止带、消粘、除病根。经方当归芍药散合蒙药赤瓟子可健脾利湿，活血调经，治疗CPID疗效确切，值得临床深入研究。

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