恶寒与畏寒之不同视角辨析*

黄天明，莫发荣，马步国，罗国容

(广西医科大学基础医学院，南宁 530021)

“恶寒”与“畏寒”的名称很早即出现于中医古籍中，但却长期指代不清，相互混用。直至近代，才将其分别定义并严格区分开来。目前对恶寒与畏寒的概念认识基本是一致的，即“患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能缓解者”为恶寒；“患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解者”为畏寒。其区别在于“多加衣被或近火取暖”能否缓解怕冷的症状[1]。

然而，对其常见病证的认识方面则仍有较大争议。目前问题主要集中于恶寒与畏寒的“怕冷”病机有何不同？里实寒证之怕冷到底属于畏寒还是恶寒[2]？“恶寒与发热同时出现”是否为表证的必见证[3]？ 恶寒时伴随的发热为患者客观的体温升高抑或是主观的发热感觉[4-5]？有无伴随发热是否可以作为恶寒与畏寒的一个鉴别点[2]等。

基于上述问题，本文拟尝试从不同的角度对其进行剖析，力图拓宽视角并为解决争议提供参考。

1 从定义及词义看

自《黄帝内经》(以下简称《内经》)出现恶寒一词以来，恶寒与畏寒常混用于指代怕冷的症状。从广义上看，其并无本质的区别，只是怕冷程度有所不同，一般认为恶寒怕冷较轻而畏寒较重[6]；另从字面意思理解，恶有“不喜欢”“厌恶”“讨厌”“嫌弃”之意，而畏则有“害怕”的意思，故而就程度而言，畏寒要重于恶寒。“怕冷程度”作为恶寒与畏寒的一个重要区分点，不应被忽略。

笔者以为“怕冷程度”可从两方面理解：一是主观感觉的程度。因其主观性较强，不稳定，且易受精神心理因素及感知差异等影响，难以量化衡量，故并不宜作为区分标准。二是相应病症的轻重及预后程度，即认为病症重、预后差者之“怕冷”程度较重，而病症轻、预后好者之“怕冷”程度较轻。相比于感觉的主观性，该指标更为客观、稳定，且更符合人们对疾病转归的判断和预期，故作为“怕冷程度”的衡量标准似乎更为合理。另外，由畏寒与恶寒的概念区别亦可看出，“多加衣被或近火取暖”时能缓解畏寒却不能缓解恶寒的怕冷感觉，说明从主观感觉而言，畏寒并不一定重于恶寒。故一般认为的“恶寒较轻、畏寒较重”，更多应该是以其相应病症的轻重及预后作为判断标准。

中医实证的基本病理为“邪气盛、正气不虚”，虚证则为“正气亏虚、邪气不著”。一般认为实证的预后要好于虚证。因此，用恶寒表示实证(包括表证和里实寒证)的怕冷，即包含有“对寒冷的主观上的厌恶”之意，暗示其“正气不虚，且有实力与寒冷进行对抗”，故程度较轻，预后较好；而用畏寒表示虚寒证的怕冷则包含有对寒冷的一种害怕之情，暗示其“正气已虚，且无力对抗寒冷”，其程度较重，预后较差。

2 从怕冷病机看

中医对表证怕冷的解释为：“外感病初起，外邪侵袭，正邪交争，郁遏阳分，使卫阳之气不能外达，肌表失于温煦”；而里实寒证时则因“寒邪直犯脏腑,困遏阳气于内,使之不能达于肌表”。由此可见，这两种情况下，怕冷皆因卫阳被邪气困遏，不能温煦肌表所致，其正气并不亏虚。矛盾的主要方面在于“邪气对阳气的困遏”“此时虽加衣近火，仍不能使外邪祛除，邪气郁遏不解，故不能使机体之阳气宣达于表，因而得温怕冷感却无明显缓解”。

虚寒证中的怕冷主要因“阳气亏虚,不能温煦形体”所致，此时矛盾的主要方面在于“阳气亏虚，产热不足”，如“多加衣被或近火取暖”则可缓解此矛盾，从而消除肌表的寒冷感觉。

因此从“怕冷”的病机看，里实寒证与表证有许多相似之处，并与虚寒证有明显不同，亦更符合临床对于“恶寒”的定义，故里实寒证的怕冷应与表证一样为恶寒。

3 从发热病机看

中医认为发热常见有两种原因，一是阳气的相对或绝对亢进，二是正邪的交争，阳气被抑，郁而发热。

表证时，阳气被外邪困遏肌表，并在此处与外邪交争，故郁而发热，寒热的轻重主要取决于感受外邪的性质、轻重及正气与病邪的盛衰关系[7]；里寒实证时，阳气被郁于内，肌表既无阳气亢进亦无正邪交争，故常不伴发热；而虚寒证时，因阳气“亏虚”，不仅无发热甚至伴“四肢凉”。

至于发热的性质，有人认为其应该是一种主观的发热感觉，理由是“怕冷”是一种自觉症状，与之并举的“发热”也应该是一种主观感觉；该说法源自古代，而古人并没有像今天一样客观的体温检测工具[4]。笔者对此不敢苟同。首先，虽然古人没有体温计，但通过用手触碰亦可感知体温正常与否；其次，并没有人规定并举的两个词必须具有相同的属性，如“腹痛腹泻”中腹痛为一种主观感觉，而腹泻则为一种客观体征，因此用这两条理由就认定发热为一种主观感觉似乎不妥。

恶寒时的发热常与怕冷症状相伴随，怕冷是一种主观的冷感觉，其与主观发热的感觉是相对立的，人不太可能同时出现发冷与发热感；另外，恶寒时怕冷的感觉虽“多加衣被或近火取暖”亦不可缓解，说明患者“对热感觉迟钝”，在提高体表温度后仍无暖感，因此更不可能在发冷的同时还能感觉发热。鉴于此，笔者更倾向于认为该发热应为客观的体温升高。

4 从现代医学角度看

恶寒和畏寒皆属于温度感觉与体温调节的异常。有人认为，恶寒的产生是由于各种致病因素导致人体温度调定点改变，从而引起调温反应的表现[2]，笔者对此较为认同。

体温调定点学说认为，“人体存在一个体温调定点，通过中心温度与调定点温度的比较来确定温度的调节方向，若中心温度低于调定点则唤起升温反应，病人会感觉寒冷，并通过肌肉的收缩和痉挛性发抖来产热，同时关闭皮肤的末梢循环来减少散热，使体温上升，故会出现‘鸡皮’和寒战、皮肤苍白等现象，当体温达到调定点温度时，则冷感消失，发热明显”。该过程表现较符合临床恶寒症状的体征。

体温的调节存在正调节和负调节两种不同机制，其共同作用的结果决定了最终的体温水平，而最终的体温与体温调定点的设定值之间也并非严格的对应关系[8]，其不一致可能造成寒热轻重及程度不一致的问题。如果体温调定值设定较高而升温反应较弱，则恶寒重而发热轻；反之亦然，甚至可能出现只恶寒不发热或只发热不恶寒的情况。

此外，由该学说还可以看出，恶寒时伴随的发热确实是客观的体温升高而非主观的发热感觉；恶寒时怕冷的感觉由中心温度与调定点比较产生，是中枢性的，并非提高周围皮肤的温度就能改善，故“多加衣被或近火取暖”亦不能缓解。

畏寒主要见于“虚寒证内伤久病，体质虚弱者”，由于长期的消耗，其能量储备减少，代谢减慢，产热少于散热，即使在常温环境下亦不足以维持正常的体温，故有怕冷感；由于该感觉是由皮肤的温度感觉神经末梢产生的，故当“多加衣被或近火取暖”时，症状可明显缓解。

5 结语

本文分别从不同的角度对恶寒与畏寒进行了初步探讨，通过分析笔者比较认同“恶寒常见于表证和里实寒证，畏寒主要见于虚寒证”的说法。恶寒的“怕冷”可能是由于温度调定点的改变而导致，是中枢性的；而畏寒的“怕冷”则可能是机体消耗过度，能量代谢不足以维持体温所致，是外周性的，因而造成这两者在 “多加衣被或近火取暖”时反映的差别。表证时恶寒常伴发热，但并不是必须同时出现，且发热应为体温的升高；而里实寒证时可不伴发热，虚寒证畏寒时还可伴体温偏低，因而“有无伴随发热”尚不足以成为恶寒与畏寒的一个鉴别点。