基于络病学毒损肠络论治溃疡性结肠炎❋

2018-01-22邢玉瑞

中国中医基础医学杂志 2018年3期

胡勇，邢玉瑞

(1. 成都中医药大学，成都 610075； 2. 陕西中医药大学，西安 712046)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种以大肠黏膜和黏膜下层炎症为特征的慢性非特异性疾病，主要累及直肠和乙状结肠，临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛等。现代医学对其发病机制尚不明确，一般认为与遗传、免疫、感染和精神因素及饮食、环境因素密切相关。根据临床症状和体征分析，属于中医学“泄泻”“肠风”“便血”“滞下”“休息痢”等范畴。从病理演变和病程来看，笔者认为其与“休息痢”最为接近，与外感六淫、饮食不节、情志失调、脾虚或劳倦失常等有关；脾虚失运是本病的基本病机，总属本虚标实[1]。通过研习络病和脏腑病机相关理论，借鉴古今医家治疗此病的临证经验，笔者初步认识到“脾胃虚损，肠络瘀阻，毒损肠络”是UC的基本病机，并自拟“益气活血透毒汤”治疗本病收效良好，现就相关认识和经验阐述如下。

1 络脉和肠络

络脉是一个由经脉别出、沟通联络全身脏腑、筋骨、肌肉、皮肤的网状系统，具有渗灌气血、互渗津血、贯通营卫的功能，其物质基础包括微动脉、毛细血管、后微静脉、毛细淋巴管等微小血管及其功能调节机构[2]。《灵枢·百病始生》言：“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”，说明络脉尚有阴阳、表里之分，循行于体表肌腠为阳络，循行于体内脏腑组织为阴络。络脉又可分为气络和血络，气络运行经气，血络运行津血。《叶氏医案存真》言：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还经，是其常度。[3]490”“凡人脏腑之外，必有脉络拘拌，络中乃聚血之地[3]529”。《临证指南医案》言：“食物不和，肠络空隙所渗[4]325”，首次明确提出了“肠络”概念。《素问·灵兰秘典论》言：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠主传化糟粕，在一定程度上影响水液代谢，故主津与肺相表里，肺气肃降则传导有司，因此大肠之气络与传化功能较为密切，血络与主津功能较为密切。

络脉生理上是气血津液输布贯通的枢纽，病理上则是外邪入侵通道和传变途径。外感六淫、内伤七情、劳倦失常、跌仆外伤等皆可伤及络脉导致络病。络病多表现为瘀阻、亏虚、损伤3种形式。脏腑内伤由气累血、因虚致瘀、痰瘀互结、蕴久生毒而发络病，是其发病基础和病变规律，“虚、瘀、毒”是络病的共同病理基础[5]。肠络病变，证由湿热、疫毒、寒湿、食积等邪内蕴，搏结肠中气血，通降传导失司，脂膜与血络受损，血溢络外出现腹泻、腹痛、便血等症状；留而为瘀、壅塞络道、痰瘀互结而易化为有形之积。《灵枢·百病始生》言：“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣。”日久则凝聚成毒，邪毒留滞，伤津耗气，动血留瘀，损伤肠腑，变生溃疡诸症。病理学研究发现[6]，活动期UC的病理学改变为多种炎性细胞浸润，引起结肠膜充血、水肿、糜烂、溃疡等，炎症导致结肠黏膜的反复损伤-修复过程，常伴随腺体萎缩改变，细胞异常化生，瘢痕组织形成甚至结肠变形缩短、肠腔缩窄，这与络病痰瘀阻络、肠络受损的认识基本一致。

2 脾胃虚损、肠络瘀阻、毒损肠络是UC的基本病机

2.1 脾胃虚损是UC的发病之本

《温病条辨》言：“土为杂气，寄旺于四时，藏垢纳污，无所不受。[7]”脾胃素虚、外感湿邪、悲哀愁思、饮食不节、劳倦过度、久病耗伤等皆可损伤脾胃，使脾失健运，胃失和降，水湿变作，清浊不分，下注大肠，传导失司而致泄痢。《诸病源候论》言：“脾胃大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢。虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢。[8]”邪气稽留不去，脾胃之气虚馁，清阳下陷，脾湿下流，郁遏下焦阳气[9]；阴火暗生，伏于血中，酿为火毒，蕴积于肠，热盛肉腐，肉溃成疡，络破血溢则为血痢。

脾虚日久，气血化源不足，土壅木郁，肝失条达，无以助脾运化，脾虚更甚；土虚木乘，肝脾不和，肠鸣腹痛，大便泄泻。《医方考》言：“泻责之脾，痛责之肝；肝则之实，脾则之虚，脾虚肝实，故令痛泻。[10]”脾虚不能散精，上输于肺，母病及子，可见消瘦、纳差脘痞、气短乏力、声低气怯、易感外邪之肺脾两虚证；脾虚则后天失养，又兼久泄伤阳，渐及于肾，寒从中生，火不生土，土无所助，脾肾两虚，水湿不化，走于肠间，可致便泻黏液白冻、脘腹冷痛、身倦乏力等症状。《医宗必读》言：“痢之为证，多本脾肾……在脾者病浅，在肾者病深……未有久痢而肾不损者。[11]”脾胃虚损为UC发病根本，《金匮要略》言：“四季脾旺不受邪。”脾胃的盛衰是决定UC病情演变的内在因素，其发病过程中存在“因虚致病”和“因病致虚”两个方面[12]，二者互为因果、相互促进，使虚者益虚、正虚邪恋，结肠黏膜反复受损而致病情迁延。

2.2 肠络瘀阻是UC的重要病理基础

在UC的发病过程中，肠络瘀阻是重要的病理基础，贯穿于整个病程之中，其形成与虚、郁、寒、热密切相关。脾气虚弱，生化乏源，脾不健运，内生湿浊，乏源则气血亏虚，气虚则推动无力，血行迟缓，津液不布。《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。[13]”湿浊内蕴，盘踞肠间阻碍气机，气滞水停，痰瘀相合，肠络瘀滞。肠络空虚，邪气侵袭，客于脉中，络气郁滞，气滞则血瘀，壅滞肠络。如《血证论》所言：“气结则血凝。[14]”其中情志不畅、肝气郁结是UC的常见诱因。《临证指南医案》言：“肝为起病之源。[4]118”肝气条达则络气调畅，津血得运，反之肝气郁结则会加重气机紊乱、血运不畅。久病及肾，命门火衰，脾肾阳虚，温煦无权，寒从中生，凝滞收引，肠络拘急，瘀血乃生。湿邪郁久化热，精微失于生化，津亏无以化血，阴血亏虚，血虚则滞；热邪煎熬津液，薰蒸血液，滞涩不利。湿邪或可从阴化寒，寒凝则血瘀。《临证指南医案》言：“邪与气血两凝，结聚络脉。[4]369”诸邪阻滞络脉，肠络失和，气血瘀滞，脂膜受损，血败肉腐，内溃成疡，倾脂刮膜，下痢赤白。瘀血作为病理产物，一旦形成又成为新的致病因素，导致肠络功能障碍，传导失常，结肠黏膜受损。

2.3 毒损肠络是UC致病的病机关键

UC病情迁延，病程较长，发作和缓解交替出现，肠络瘀阻，痰瘀、水湿、热邪蕴结不解，错综交织，化而为毒。《金匮要略心典》言：“毒，邪气蕴藉不解之谓。[15]”毒邪致病多呈现邪气侵袭机体、病因累积、蕴结化变为毒的病机演变过程[16]。“邪盛谓之毒”，毒邪多依附或夹杂其他邪气，发病隐匿或急骤易损正气，病情顽固，致病广泛，易于反复，侵犯脏腑，产生恶候。在UC发病过程中，相关毒邪主要有热、湿、瘀3个方面，其产生与脾虚关系密切。脾虚则运化无力，升降乖常，水停湿滞，传导不利，聚于肠间，羁而不去，郁而化热，变生湿热之毒。湿毒阻滞气机，热毒熏灼气血，煎熬津液产生瘀毒，湿热瘀毒为UC发病之标。因此本病是在脾虚基础上，感触六淫、疫毒及情志等诱因，脾失健运，胃失和降，湿热、气血搏结于肠络，气滞血瘀而络损，传导失司；湿、热、瘀、虚互结蕴而化毒，毒入血分，兼肠中秽浊致血败肉腐成脓，内溃成疡；湿热瘀毒深伏肠络，致使病情反复，缠绵难愈；毒邪愈炽正气愈虚，氤氲弥漫，传变他脏，变证作矣。综上，在UC的发病过程中，“毒损肠络”是虚实夹杂的病机演变过程[17]。虚为正气不足、脾胃虚损；实则为湿热瘀毒结聚，肠络损伤；毒邪蕴积，相干为害，气不布津，血不养络，肠络受损，此乃UC发生发展及反复发作的病机关键。

3 益气活血、通络透毒是UC基本治法

鉴于“脾虚络瘀毒损”是UC基本病机，根据“络以通为用”的治则，益气活血、通络透毒是UC毒损肠络证的基本治法。自拟方“益气活血透毒汤”：生黄芪15 g，炙黄芪15 g，炒白术10 g，炒薏苡仁20 g，木香6 g，槟榔10 g，荆芥穗10 g，赤芍10 g，白芍10 g，皂角刺20 g，甲珠4 g(冲服)，红藤15 g，白芷10 g，败酱草20 g，桔梗6 g，杏仁6 g，甘草5 g。因本方具有益气健脾、活血化瘀、通络散结、托里透毒之功效，故名为益气活血透毒汤。

方中黄芪甘温，既能益气健脾、升阳举陷，又擅托毒生肌，兼能行血，益气健脾多炙用，托毒生肌多生用，结合本病病机故生炙同用。白术健脾益气，燥湿利水，薏苡仁健脾利湿、清热排脓，三者合用补益肺脾、培土安中而为君药。臣药分为芍药、红藤、荆芥穗、败酱草活血通络、畅气调肝，木香、槟榔、白芷行气导滞、燥湿利水2组。其中赤芍性散，苦而微寒，以泻为用，具有清热凉血、祛瘀止痛之力；白芍性敛，酸苦微寒，以补为功，有柔肝止痛、养血敛阴之效。两药合用敛散补泻，共奏清热凉血散瘀、养血柔肝止痛之效；荆芥穗味辛微温，疏肝通络，活血散瘀，透达络中之伏邪；红藤、败酱草味苦微寒，清热解毒、化瘀止痛，逐散血中之瘀毒；木香、槟榔、白芷味辛苦温，行气消积止痛，燥湿利水排脓。2组药物一为行血，二为调气，各有侧重，针对络脉瘀阻的病机特点，意在“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。皂角刺、甲珠消散通透、软坚溃结。《本草从新》言甲珠“善窜，专能行散，通经络，达病所。[18]”取透脓散托毒溃脓，毒随脓泄，腐去新生之意，二者为佐药。桔梗、杏仁、甘草为使药，桔梗开宣，杏仁肃降。《中西汇通医经精义》言：“肺气下达，故能传导。[19]”肺气宣肃通调，则大肠传导有司，津液下达，甘草调和诸药，诸药合用共奏益气健脾、活血化瘀、通络散结、托里透毒之效。

本方攻补兼施、寒热并用，临证之际可据病情轻重、脾虚、瘀阻、毒损的主次及体质之差异增损加减。UC发作期以湿热瘀毒损为主，可去炙黄芪、白术、薏苡仁，入银花、连翘、黄连、黄柏之属；缓解期以脾虚瘀阻为主，可去败酱草、红藤、皂角刺，入茯苓、桂枝、干姜、法夏之辈；若痰瘀阻络较重，可重用白芥子以去皮里膜外之痰；肝郁脾虚者合四逆散以透邪解郁、疏肝理脾；久病及肾者合四神丸以温补脾肾、涩肠止泻。

4 典型病案

患者，刘某，女，36岁，2016年8月3日初诊：自述患UC反复腹泻3年，因夏季肆食生冷加重1个月。腹痛泄痢每日6～9行，以左少腹为甚，痛处固定，痛即欲便，便后痛减，痢下赤白黏冻夹杂脓血，里急后重，腹满纳呆，渴不欲饮，矢气频作，精神倦怠，舌淡苔厚腻而微黄边有瘀斑，脉细弱，微涩。中医诊断休息痢(脾虚湿滞、毒损肠络证)，治宜健脾除湿、通络透毒。方药：生炙黄芪各15 g，炒白术10 g，炒薏苡仁20 g，木香6 g，槟榔10 g，黄连10 g，荆芥穗10 g，赤芍10 g，白芍10 g，甲珠4 g(冲服)，红藤15 g，白芷10 g，桔梗6 g，杏仁6 g，生甘草5 g，5剂水煎服，每日1剂。同时嘱用败酱草、蒲公英、银花藤各30 g、黄柏15 g和白及、三七各3 g浓煎200 ml灌肠。

二诊：诸证皆减，腹泻减至每日3行，便中已不见脓血仍见溏薄，上方去黄连、赤芍、槟榔、红藤，加茯苓、莲子各20 g，白扁豆、陈皮各10 g，停止灌肠。5剂水煎服，每日1剂。

三诊：症状消失间有腹胀、隐痛。以上方治丸剂1料，每日2次，每次1丸，嘱慎饮食、摄情志，避免情绪波动和精神刺激。

5 结语

综上所述，在UC的病机演变过程中，呈现出由气及血入络的病势规律，病性为正虚邪实、正虚邪恋，病情复杂多变、缠绵难愈。络病是广泛存在于多种内伤疑难杂证的病理状态，其实质是虚瘀毒互结、痹阻络脉渐成痼疾[20]。在UC的发病过程中，脾胃虚损是发病之本，“至虚之处，便是留邪之地”；肠络瘀阻是重要的病理基础，因虚致瘀、瘀阻肠络、损伤结肠黏膜而发病；毒损肠络是致病的病机关键，毒邪蕴积日久为有形之积，产生息肉甚至癌变。《灵枢》言：“壮人无积，虚则有之。”脾虚、络瘀、毒损是UC病机演变的基本要素，其错综交织各有侧重，从而导致肠络病变“久、瘀、顽、杂”的临床特征。从络病学理论出发，可以较好地阐明UC的病因、病性、病势、病位等病机特点，在运用益气活血、通络透毒之法治疗本病之时，需注意病证结合，把握体质差异虚瘀毒的轻重及四诊的局限性，谨守病机，各司所宜，不可胶柱鼓瑟，孟浪从事。

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