从体用一源论理脾阴法内涵

2018-01-22

中国民族民间医药 2018年9期

山东中医药大学，山东济南 250000

理脾阴法是用于治疗脾阴虚证的治法，近代多将其与甘淡扶脾法等同[1]。甘淡扶脾法属补法，是指以甘淡味药物补养脾阴的治法。而脾阴虚多表现为虚劳，病机以虚为主，又虚实夹杂[2]。故理脾阴法需补泻兼施，而非一味强调补法。明确理脾阴法概念的内涵就是明确其特点和本质，故应当运用逻辑学方法推论[3]。又因“法随证立，方从法出，方以药成”，故治法的内涵或可由病证推治法，或可由组方反推治法。从体用学说出发解析总结其特点及本质，以明确理脾阴法的内涵。

1 审证立法：由因到果推论

1.1 脾阴的概念《周易探玄》言：“体者，即形质也；用者，即形质之妙用也”。脏腑之“体”即为其形质结构，脏腑之“用”即为其功能作用。在中医理论中，“体用”的概念主要与“阴阳”概念相结合，所谓“阳化气，阴成形”，故“体”属阴，而“用”属阳[4]。由此可见，脾体阴用阳，脾之阴即为脾之形质，相对而言脾之阳即为脾之功能。

虽然从理论上推断脾阴即脾之形质，但目前学界一般将脾的阴液作为脾阴，即脾脏化生的营血、津液、脂膏等物质[5]。而脾之形质可分为基本解剖实体和发挥功能的阴液。《血证论》中形象地将脾阳比作釜底之火，将脾阴比作釜中之水，“譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水仍不熟”。而实际上脾阴应是指“釜”及“釜中水”两部分。“釜”为脾发挥运化功能提供场所，而“釜中水”为承载功能的物质，两者可视为广义的脾阴，后者则可视为狭义的脾阴。如《素问·阴阳应象大论》言：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”

《脾胃论》有“脾为死阴”的观点，“死阴”并非说脾阴是静止不动的，恰恰相反，脾阴是需要在脾阳的推动下发挥其转输之用。“脾为胃行其津液”，而胃传于脾呈“乳糜”状的津液(广义)即是人体“津液链”的源头[6]。如《本草经解》言：“人身阴气，脾为之原”。而脾通过转输的阴液濡养全身，即《素问·平人气象论》所言：“藏真濡于脾”之理。故以脾胃为源头，周流四方的阴液可以视作脾阴的一部分。如张锡纯言：“治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也”[7]17，主张滋阴专重于脾。《内科摘要》亦言：“夫阴虚乃脾虚也，脾为至阴”。

《素问·经脉别论》论津液运行言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。就脾转输的阴液来看，历代医家更强调津液(狭义)与营血。又因津血同源，津液通行全身有赖于营血的转输。如《景岳全书》言：“(血)灌溉一身，无所不及……津液得以通行……凡形质所在无非血之用也”。陈修园引马元仪说:“所谓阴虚有三者……心脾之阴则血脉也……血生于水谷，非调补中州，不能化之”[8]13。

1.2 脾阴虚的病机实质《素问·通评虚实论》言：“精气夺则虚”。脾阴虚即脾阴的不足，初期为脾之阴液的不足，而后脾脏不得濡养，虚极致损，则导致脾基本解剖结构的损伤，称虚劳。而吴澄及张锡纯善于从脾阴论治虚劳。

《先醒斋医学广笔记》言：“脾阴亏则不能消”。脾阴是脾脏运化功能的物质基础，脾阴虚则运化失司，表现为腹胀和泄泻，如吴鞠通所言:“泄而腹满甚，脾阴病重也”。胃与脾相表里，脾阴不足，胃不受纳，表现为不欲饮食。张锡纯言：“脾与胃相助为理，一气贯通，脏病不能助腑，亦即胃不能纳食之由也”[7]21。

唐容川言：“脾润则长养脏腑”[9]8。脾阴是脾脏濡润功能的物质基础。脾阴虚则机体失其濡养，表现为消瘦、口唇皮肤干燥、大便干、嘈杂不适等。而《名医杂著》言：“脾阴主血”。营血是脾脏得以发挥功能的主要物质，属于脾阴的主要组成成分。张锡纯认为：“脾系血液结成，故中多函血”。阴虚则阳亢，表现为虚热之象。《症因脉治》言：“脾阴虚者，脾血消耗，虚火上炎”。脾血消耗，血行滞缓，则生瘀血。有研究发现脾阴虚证与微观血瘀证常同时存在[10]。故《医门法律》中言:“虚劳发热，未有不由瘀血者”。且津液运行不畅则易聚痰生湿，严重者则成水饮之邪。故有医家专从脾阴的角度论治肝硬化腹水[11]或肝癌腹水[12]。

《伊川易传》云：“体用一源”。脾脏体用之间不可分割，两者配合方能发挥正常的生理功能。脾气作为脾脏之用的体现，而脾阴作为脾脏之体的体现，两者关系尤为密切。如《血证论》言：“脾津乃气分之阴津，源于中焦，注于脉中，以化为血”。脾气与脾阴两者互根互用，或者说两者是一个统一的整体，不可分割。如《灵枢·本神》言：“阴虚则无气”。故脾阴虚证又有脾气虚的表现。

1.3 由病证到治法的推论 “法随证立”，辨证而后立法是中医确立治法的基本逻辑，而治法的一个重要特征是有特定的病证对象[13]，如理脾阴法的病证对象是脾阴虚证。由此可见，病证可视为治法的因，而病证到治法的推论即是治法由因到果的推论方法。而脾阴虚证的病机是理解其证的关键[14]，而明确脾阴的概念是理解病机的关键。由上文分析可知，脾阴概念有广义狭义之分，广义脾阴为脾之形质，与脾阳(狭义脾气)相对，包括基本解剖实体和发挥功能的阴液；狭义脾阴是指发挥功能的阴液，其中以脾津与脾血为主，又以脾血为重。体用一源，由脾阴的概念可推断脾阴不足则脾气不用，其病机实质为气阴两虚、虚实夹杂，表现为运化与濡润功能的失常、阴虚内热的表现、痰饮瘀血等病理产物的生成。故理脾阴法一者需补益脾阴、脾气与脾阳；二者需清泻虚热、祛除病理产物。

2 方从法出：由果到因的推论

补法是针对脾阴虚证的治疗大法。理脾阴方剂并不在少数，如吴澄的中和理阴汤；张锡纯的资生汤和五阴煎；胡慎柔的慎柔养真汤；杨西山的甲乙化土汤；张锡纯的五阴煎。而从药物组成来看，理脾阴剂早期组方诸方多以四君子汤为基本方进行化裁，取补气生血之意，如周之干提倡的参苓白术散。随着方剂的演变，理脾阴剂中的补阴药多以山药和白芍为主，张锡纯尤其重视山药在方剂中的地位，其方一味薯蓣饮单用山药四两，用治“一切阴分亏”，称“山药之性，能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩”。而在现代理脾阴方剂中山药依然是补养脾阴的主要药物。

《素问·刺法论》言：“欲令脾实……宜甘宜淡”。甘淡实脾为补脾的大法，理脾阴剂所用之药亦可体现此特点。且补脾阴药如山药之类的均为甘淡味，此甘淡味指的是微甘之味[15]。《慎柔五书》云：“微甘养脾阴”。又因阴分亏虚，故甘淡平和质润之品最为适宜。另外，白芍与甘草的配伍亦是补阴的常用配伍，取其酸甘化阴之意。如《本草正义》言白芍“一以益脾阴而摄纳至阴耗散之气，一以养肝阴而柔刚木桀骜之威”。

实则泻之，虚热或以甘寒之品滋阴清热，如玄参；或以淡渗之品利水泻热。而白芍活血之功不如赤芍故称“和血”，但其功效正对脾阴虚血瘀之病机。