浅析《重楼玉钥》用药原则

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1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，广东 广州 510405

《重楼玉钥》是清代咽喉科名家郑梅涧所著的一本喉科专著，全书共有上、下两卷，上卷主要记载了喉科基本理论、病因病机、诊断及预后情况，下卷主要记载喉风36症的辨证、内外治法以及针刺灸法等。此书凝聚郑氏三代人对咽喉科病证的理论认识与治疗经验，系统全面地论述了咽喉科病证的病因病机、辨证论治等内容，且中医整体观念始终贯穿其中[1]。其中，《重楼玉钥·诸风秘论》最早提出喉科疾病“自内攻出为上策，取痰攻上为中策，沉为下策”的一般用药原则，该原则在临床具有普遍的应用价值，是中医喉科治疗的基本原则之一[2]，为耳鼻喉科临床用药提供指导。但既往医家对于该原则的相关阐述较少，笔者旨在总结前人经验，并对该治则提出一些个人的见解。现对此用药原则进行探析，分析其合理性如下。

1 用药原则剖析

“自内攻出为上策，取痰攻上为中策，沉为下策”出自《重楼玉钥·诸风秘论》。该篇主要论述的是，针对有人治疗喉风滥用寒凉药或误用刀针以致贻误病情，郑氏提出要治疗喉风三十六症需认真辨清症候轻重，仔细详察，不可轻率了事，由此引出了上述这一重要原则。

郑氏在《诸风秘论》篇提出该原则，其后有一段较为详细的叙述：“热重者，令去内热，用药取病归上，拦定风热，使其攻上不下，诚为善治者”，并提出预后较差的情况：“不如是，则病入胃鬲，因传于心肺中，辄变他症，是医之罪也”，因此此处的“上策”之“上”多解释为上焦，如刘蓬[3]提出郑氏有受到吴塘三焦辨证学说的影响，认为该原则主张治疗咽喉科病证于上焦阶段应该及时透邪外出，即“拦定风热”，以免传入中、下焦，产生变症。可见“上策”理解为病邪在上焦时的治疗对策，是合理的。而其对于“中策”、“下策”则未作进一步解释。若将“取痰攻上”理解为针对中焦脾胃痰湿的治则治法，难免有望文生义之嫌。关于“取痰”，《喉风诸方》篇记载的辛乌散(角药)、雄黄解毒丸、万应丹、火刺仙方、碧雪散、金锁匙等方均有与“痰涎”相关的叙述，如碧雪散，方药为灯心灰(灯芯草灰)二钱和硼砂一钱，“吹入喉中，即吐出痰涎自效”，此类治疗方法可谓取痰，但应与脾胃中焦无关。又如雄黄解毒丸与火刺仙方，前者用雄黄、川郁金、巴豆，若“吐去痰涎”则效果佳；后者则用凃有巴豆油的纸条捻刺患处，认为巴豆油能散结泻热消痰涎，为“一举三善之捷法”。可见“中策”应是针对痰涎壅盛的喉痹、缠喉风等各种引起咽喉闭塞的病证的治疗对策。若上焦病邪未及时截断或疾病在治疗时已进入极期阶段，出现风痰或是痰热交阻于咽喉，痰涎壅盛引起呼吸困难，须优先保证呼吸通畅，再考虑解决原发病，本质上是治标之法。“沉为下策”之“沉”为何意，应结合方氏《重楼玉钥续编》对大黄等寒凉药物的论述来解读。方氏称大黄“苦寒”、“有毒”，为“足太阴、手足阳明、手足厥阴五经血分之药”，“性极猛烈”，并认为血分之药于气分用之未免攻伐太过。若用之不当，则使病邪内陷，不利于病情。由此看来，“沉”看作是通下攻下之法，而“下策”理解为比较不推荐之治疗方案，较为合适。

2 治法方药剖析

《重楼玉钥》中具体用药体现的治法与用药原则是相契合的。《喉风诸方》篇常用紫正散、地黄散、养阴清肺汤“拦定风热”[4]。紫正散和地黄散治疗外邪初犯肌表，其中紫正散用紫荆皮、荆芥穗、防风发散表邪，细辛温化上焦饮邪，紫荆皮破血除瘀，主治喉风初起，头痛、恶寒发热、小便赤涩、大便秘结等症状；地黄散则由生地黄、赤芍、薄荷、牡丹皮、桔梗、生甘草、茜草组成，根据“治上焦如羽，非轻不举”，用轻清上行的药物薄荷发散风热，佐以养阴清热凉血之品生地、赤芍、牡丹皮、茜草，桔梗清热解毒，主治喉风初起，风热壅肺，咽喉红肿疼痛，发热头痛，大便秘结、小便赤涩等证，用法是“以上紫地二散，每症合用，勿离用，开水泡药蒸服”[5]。现代用法常将二方结合起来，采用汤剂，即紫正地黄汤。养阴清肺汤则是治疗阴虚肺燥之白喉的名方，方有生地黄、麦冬、生甘草、玄参、贝母、薄荷、白芍等药。该方扶正祛邪并进，标本兼顾，运用生地黄、麦冬养阴扶正，配合贝母、玄参、牡丹皮等清肺解毒，再加以薄荷宣散利咽，针对于疫气侵袭与肺阴虚并存的白缠喉，可视为特殊类型的“上策”。而“中策”的运用，郑氏常用取痰、拔痰的方法，如对于痰涎壅盛、涌堵气道者，郑氏主张用角药治疗，角药实为辛乌散，药物有赤芍、草乌、桔梗、荆芥穗、甘草、柴胡、赤小豆、连翘、细辛、紫荆皮、皂角和生地黄，其祛风逐痰，拦阻风热于上，使邪不入里，常将川乌尖磨汁加入角药，增强祛风拔痰的效果[6]。取痰、拔痰的外治法还有回生丹和赤麟散，回生丹又名冰硼散，药用芒硝、冰片、硼砂、麝香，能够去腐消肿、通痹散结。赤麟散药用明矾(焙枯)、血竭、梅冰、巴豆、硼砂(研极细末)，用法为：用时冷茶漱口后吹之，立吐痰涎。以上几种方法通过取痰拔痰可以达到开通气道、消肿通痹的目的，可以降低呼吸困难的发生率[7]。

3 对后世喉科治疗的影响

《重楼玉钥》的用药原则对后世咽喉科有着一定的积极影响。一方面，其用药处方大多符合上策、中策的要求，少见下策的处理方式，至今紫正地黄汤、养阴清肺汤仍是临床的常用方剂；另一方面，同时期的咽喉科著作或多或少有受到新安医学的影响，如同样成书于乾隆年间的《尤氏喉科》有对应“沉为下策”更为细致的记录，如“凡喉症，非俟其大便出后，方可望痊。若大便秘结，未可轻许其无碍”，并认为咽喉病证初起之时，若有大便秘结，“宜用大黄、玄明粉通之”，但是如果是五六天没有进食，而大便秘结，用通下法则预后不佳，这时可以使用《伤寒论》之蜜导煎方。这可以视为对“下策”的进一步解释，治疗咽喉病证并非禁用沉法，只是需要把握好时机和分寸。

4 病案举例

现举国医大师何任医案[8]：患者黄某，女，成年。1973年3月30日初诊。初诊：高热39℃，已历2天，形寒壮热，乳蛾肿大，咽喉疼痛，吞咽尤甚；溲少，汗出，便闭，曾注射抗生素，热未解。方药用：玄参12 g，麦冬12 g，浙贝母9 g，淡竹叶9 g，银花15 g，胖大海9 g，鲜生地黄30 g，连翘9 g，鲜芦根1尺，炒牛蒡子6 g，生甘草4.5 g，桔梗3 g。2剂，日1剂，水煎服。1973年3月31日复诊：药后(翌日)热解，咽痛略瘥，便尚未下，以润通之。方用：玄参12 g，瓜蒌仁12 g，桔梗3 g，金银花15 g，鲜生地黄30 g，麦冬12 g，连翘9 g，元明粉9 g(另包)，板蓝根12 g，生甘草3g。3剂，日1剂，水煎服，药下便通。

按：本病为急性乳蛾，患者发病3日，热势较盛，有形寒之感受风邪之症状，又有扁桃体肿大、咽喉疼痛、便闭等里热表现，应“拦定风热”、利咽消肿，何老初诊运用连翘、银花、牛蒡子疏散风热、透邪外出，重用生地黄、玄参、麦冬养阴清热凉血，又用淡竹叶、胖大海、芦根、桔梗、生甘草等药清热解毒利咽。其组方原则与紫正地黄汤相近，实为“自内攻出”的具体运用，能够较好地切中风热壅肺的病机。复诊时热势已减，而大便未通，虽未处于急性期，但不忌讳苦寒泻下，继续重用生地黄与金银花等药物，酌加芒硝泻下通便、瓜蒌仁润下通便，还可助君臣药清火消肿，此为“上策”运用后再调整使用“下策”的表现，在此，“沉”法既有攻下亦有润下。《重楼玉钥》的治疗原则在该医案的辨证与方药运用灵活准确，取得良好的治疗效果。

5 小结

《重楼玉钥》用药原则在一定程度上体现了中医“上工治未病”和“既病防变”的思想，在治疗喉科疾病时，初感外邪，病情较轻，应该及时透邪外出，方为上策，而不是闭门留寇，使病邪继续内陷心包导致重病，此时可用发表透邪之方治疗，如紫正散、地黄散；若拦截不及时，痰阻于肺，痰涎壅盛，出现呼吸不畅、咳嗽痰多等症状，宜治标为主，采用取痰、拔痰的方法，如角药、回生丹和赤麟散等开结通喉、化痰软坚；而《重楼玉钥》对于“下策”的记载不多，需要更多理论研究和临床实践验证，为今后的喉科病证治疗选择性排除效果不佳的临床治法。但总体而言，后世医家多年的临床疗效足以证明该用药原则的合理性，深入探讨与剖析此原则并将其运用于喉科临床实践中，必对中医喉科病证治疗产生良好的影响。

[1]刘玉玮. 中医喉科文献《重楼玉钥》考[J]. 中医文献杂志, 2010,28(6):2-3.

[2]谢丹. 郑氏父子对后世慢喉风辨治思想的影响[J]. 辽宁中医药大学学报, 2009,11(11):184.

[3]刘蓬. 试论温病学说对中医喉科的影响[J]. 新中医,1997(S1):5-7.

[4]刘学俭. 郑梅涧“拦定风热”初探[J]. 安徽中医学院学报, 1990,9(3):7-9.

[5]林昭焘. 郑梅涧《重楼玉钥》学术思想探讨[J]. 山西中医, 1995，11(2)：54-55.

[6]李宪梅, 张丛林. 《重楼玉钥》用药初探[J]. 山东中医杂志, 1995，14(9):391-392.

[7]毛喜荣, 汪寿鹏. 《重楼玉钥》喉科学术思想探析[J]. 甘肃中医, 1994，7(2):4-6.

[8]何任. 何任医案集[M].杭州:浙江科学技术出版社,1981：181.