健联体的实践

李长修

“知己健康”是由北京耀华知己健康管理公司经过20年的实践形成的一种专门针对慢病患者及其高危人群的不良生活方式进行干预管理，使其在较短时间内（20—30天）健康状况就能得到改善的非药物治疗的方法。“知己健康”作为非药物治疗方法，是在参与国家科研课题以及社区卫生服务实践中逐渐积累并形成的。

一、通过国家科研项目验证：“知己健康”是有效、安全、可行的慢病防治适宜技术

2003年8月，北京医院组织专家对“知己健康”技术进行了考察与认证，认为符合“能量平衡、量化管理”的非药物治疗的技术要求。为此，将“知己健康”技术用于北京医院承担的国家“十五”医学科技攻关课题《2型糖尿病及其并发症的干预控制研究》中，取得了良好的管理效果。北京医院科研处给我们出具了“知己健康”作为非药物治疗措施，对糖尿病患者的治疗具有很好疗效的证明。

2006年北京医院又将“知己健康”参与 “十一五” 国家科技支撑计划课题。采用“知己健康”的技术和服务模式，对“糖尿病高危个体”进行生活方式干预管理，在8个地区，18家医疗服务机构，对3741名高危个体进行22个月的干预与对照研究，取得了2型糖尿病发生率降低了60%的成果；并证明“知己健康”是一种有效、安全、可行的适宜技术。

二、逐渐形成了北京社区知己健康管理新模式

2005年6月，北京市卫生局与北京市劳动保障局选定在北京丰盛骨伤科专科医院（也称为：金融街社区卫生服务中心）下属宏汇园社区卫生服务站，开展“知己健康”管理试点工作，管理糖尿病、高血压患者60多人。

经过半年多的管理，患者的血糖、血压、体重等健康指标有了很大幅度的改善，药费有了明显的下降，生活质量有了很好的提升，深受广大患者的好评。

人民日报记者通过对参加“知己健康”管理患者的采访，以及大量的事实证明：“知己健康”管理服务模式可以极大地提升基层医生以健康管理为专业特色的服务能力，不仅较大地改善提高了患者的健康水平及生活质量，降低医疗费用；同时，也拉近了基层医生与患者的距离，使基层医生深受广大患者及居民的认可，基层医生有了很大的成就感。因此，认为这是符合社区卫生发展的新模式。2006年2月9日，人民日报整版报道了“药费是怎样省下的——记北京社区知己健康管理新模式”文章。

2007年，北京市政府采购了“知己健康”软硬件设备，在城八区600多个社区卫生服务机构进行推广。截至2014年12月底，共管理慢病患者及其高危人群60000多人。形成了“家庭医生相伴、知己健康同行”的社区健康管理新模式。这个模式有以下几个方面的特点：

（一）将生活方式干预管理作为主要治疗措施

糖尿病、高血压等慢性病的致病原因，主要是由不良的生活方式导致的，即吃得多、动得少，逐渐导致代谢功能障碍。因此，慢病单纯采用药物治疗手段是无法治愈的，找到每个人存在的不同的健康危险因素，将生活方式管理作为治本举措，才能有效控制慢病并发症的发生率，提高生活及生存质量。

慢病患者到社区卫生服务机构进行诊疗，医生不是单纯给他开药，而是主要了解分析该患者是否做到了“能量平衡（即每天吃东西所摄入的热量与运动所消耗的热量是否平衡）、有效运动”（即每天的运动是否达到有效的要求），找到指标没有下降的原因；在此基础上，再开出饮食与运动处方。指导他回去后每天怎么吃、吃什么、吃多少；每天怎么动、動什么、动多少等。因此，一般来讲，对每一位患者的服务需要20—30分钟。

（二）实现了以家庭为单位的人群管理

慢性病虽然不传染，但它却可以传播，即在同一个生活环境下，家庭成员只要有一人得了慢性病，说明这个家庭已经形成了慢性病传播的土壤。家庭医生就必须开展相应的应对措施，以防止家庭其他成员也患上慢性病。

来社区卫生服务机构参加“知己健康”管理的患者，医生通过讲座、面对面指导等方式，把患者的生活方式管理好了，使他们知道每天应该怎么吃才是合理的、科学的、有利于健康的。这样，患者就会把这种科学的生活方式带到家里，改变以往多油、多盐、营养素配置不合理等状况，使家庭其他成员降低了患慢性病的风险。

（三）形成了新型的医患关系：医生与患者成为了知心朋友

一般来讲，慢病患者到大医院看病，挂号难、等候时间长，而医生给患者诊疗的时间却很短。患者每天都要吃药，并且，随着病情的变化，药物越吃越多，病情越来越严重，医疗负担不堪重负。因此，绝大多数患者对现行的医疗服务都是不满意的。

到社区卫生服务机构就诊，一是离家近，方便；二是来了就可与医生交流，不需等候；三是生活方式干预治疗加药物治疗协调效应，其疗效一定比单纯药物治疗好。这样患者感到在大医院治疗，长期以来血糖、血压、体重、血脂等指标经常波动反弹。但在社区卫生服务站，医生服务态度好，患者随到随看（预约），方便有效，患者对医生自然就产生了信任。医生与患者成为了知心朋友，形成了一种新型的医患关系。据统计，参加管理人员对病情控制的满意度达90%以上，对社区医生个性化指导的满意度为100%。医患之间的信任度增加了，医患关系自然就改善了。

因此，在这种服务模式下，居民与患者到社区首诊、并持续在社区医疗机构接受诊疗服务等问题，都能得到圆满的解决。

（四）医疗费用增长的势头得到了有效控制

社区“知己健康”管理模式，不仅提高了慢病患者的健康水平及生活质量，同时还大大降低了医疗费用的支出。

截至2014年底，总共管理了60000多慢病患者及高危人群。其中23783名高血压患者通过社区“知己健康”管理，血压控制达标人数从管理前的13580人上升到管理后的22193人，占比为93.3%。管理后较管理前血压控制达标率提高了63.40%。在20486 人中血压达到跨级下降人数为7615人，所占比例为37.17%。对14631例糖尿病患者组分析显示，糖化血红蛋白管理前控制达标率为58.1%，管理后为79.5%，管理后糖化血红蛋白控制达标率提高36.83%。

2009年2月，北京市医疗保险事务管理中心对参加“知己健康”管理已满6个月，有门诊费用的3763名患者进行统计分析：其中糖尿病194人，“知己健康”有效人数为94人，有效率为48.5%；参加“知己健康”管理前每月人均费用630.47元，每月人均药费507.63元；参加“知己健康”管理后，每月人均费用235.61元，每月人均药费205.91元；参加“知己健康”管理后，每月人均节省费用394.61元，每月人均节省药费301.72元；

高血压为1818人，“知己健康”有效人数为943人，有效率为47.9%；参加“知己健康”管理前每月人均费用594.22元，每月人均药费446.90元；参加“知己健康”管理后，每月人均费用211.19元，每月人均药费178.50元；参加“知己健康”管理后，每月人均节省费用383.03元，每月人均节省药费268.40元；

同时又有糖尿病和高血压的1751人，“知己健康”有效人数为767人，有效率为43.8%。参加“知己健康”管理前每月人均费用805.35元，每月人均药费645.77元。参加“知己健康”管理后，每月人均费用358.86元，每月人均药费320.29元；参加“知己健康”管理后，每月人均节省费用446.49元，每月人均节省药費325.48元。

三、各项配套政策支持是北京社区知己健康管理新模式得以形成及推广应用的基本要素

在以医疗为中心的年代，医疗机构注重等待病人来医院接受诊疗服务，并且主要以检测、开药等服务为主。因此，根本没有实现对慢病患者的治本治疗。

“知己健康”服务模式虽然深受老百姓与患者欢迎，但在当时这种服务是没有收费标准的。因此，医疗机构及其医务人员没有积极性及动力开展此项服务。

为使广大慢病患者改善健康状况，提高生活质量，实现把医疗费用的快速增长的幅度降下来，北京市人力资源与社会保障局（原为劳动保障局）协商北京市卫生局，共同推进“知己健康”管理服务。并陆续颁发了各项配套政策，保障此项利国利民的民生工程得以推广应用。

（一）制定相应政策与规定，支持社区创新服务模式的应用与推广

首先，需要将生活方式干预管理批准为慢病干预治疗项目，以解决在基层医疗机构准予开展问题。鉴于在北京市开展试点取得的成果，2007年1月，北京市卫生局组织专家认证评审，批准了“知己健康管理”作为对高血压、糖尿病、高脂血症的“慢性病干预治疗”项目准予开展。

其次，需要有收费标准，基层医疗机构通过服务才能收费。为此，2007年2月，北京市发改委将 “慢性病干预治疗”项目批准了物价收费标准，明确规定：对高血压、糖尿病等开展3个月8次服务，可以收费100元。

第三，对健康管理服务准予收费，需要医疗保险购买机制创新。过去，医疗保险主要购买医疗服务，健康服务是不在其支付范畴的。但对慢性病干预治疗项目提供支付支持，确实需要医保支付机制的改革与创新。

2007年3月，北京市劳社局颁发了《关于进一步促进社区卫生服务发展引导职工和退休人员到社区就医有关问题的通知》（京劳社医发[2007]52号文），其中第七条明确规定：将“慢病干预治疗”服务项目纳入基本医疗保险诊疗项目报销范围，退休人员在批准的定点社区卫生服务机构参加慢性病干预治疗（限治疗慢性高血压、糖尿病），且与定点社区卫生服务机构签订管理协议并连续三个月一疗程治疗的，按每人100元标准纳入基本医疗保险诊疗项目报销范畴。北京劳社医发（2007）52号文的颁发，开创了中国医疗保险购买健康管理服务的先河。

（二）政府采购并规模化推广应用

提升基层医疗机构服务能力，需要有一套慢病管理解决方案及专家系统支持。经过北京社区的实践验证，“知己健康”是一套有效的慢病管理解决方案及其信息化系统。

首先，于2007年8月，北京市政府采购了“知己健康”软硬件设备，并以区为单位对社区医生进行培训，先后共计培训医生1700多人。这支队伍承担起了北京慢病防治的重任。

其次，经过2年多的试点及推广应用，北京社区慢病管理呈现了一种新的景象。为了巩固已取得的成绩，2008年11月21日，北京市劳社局与卫生局共同组织召开了“社区慢病知己健康管理推广大会”。各区县的医疗保险经办机构、社区卫生站的工作人员以及68所大专院校校医院的领导近500人参加了推广会。主管医保与卫生的丁向阳副市长亲临大会并做了重要讲话。他强调，“要通过健康教育、健康促进、慢病管理和其它公共卫生建设，使老百姓少得病，晚得病，最好做到不得病，这就是我们所要的，这就是观念转变”。这次推广大会的召开，“知己健康管理”在北京城八区（现改为城六区）600多家社区卫生服务机构进行了覆盖。

第三，为了保证慢病管理取得良好的管理效果，2010年北京市卫生局与北京市社区卫生协会颁布的《北京市社区卫生服务岗位绩效考核指导方案》（试行）将“知己健康管理首诊人次及复诊人次”列入了社区医疗岗位工作指标考核范畴，通过绩效考核调动基层医生的工作积极性，保障慢病管理取得有效的成果。2010年10月，北京市卫生局将“知己健康管理服务规范”纳入了《北京市社区慢性病管理手册》（修订版）。正是上述一系列政策及相关措施的颁布与实施，北京慢病管理工作取得了较大的突破，得到了参保人员的认可和好评。

第四，为了鼓励“知己健康”工作开展较好的社区卫生服务机构，2009年，北京市人社局、卫生局、财政局颁发了《关于对“知己健康管理”工作进行考评奖励的通报》（京人社医保发〔2009〕229号）。通过考核评比，对53家定点医疗机构给予奖励，进一步调动了基层医疗机构开展“知己健康管理”工作的积极性，形成了“家庭医生相伴、知己健康同行”的基层医疗卫生服务的新格局。

由于在惠民工程方面所取得的成果，2007年4月、7月，吴仪副总理及温家宝总理分别到北京西城区陶然亭社区卫生服务中心与德胜社区卫生服务中心视察，听取患者代表对参加“知己健康”管理服务后健康状况改善的成果汇报。2013年6月刘延东副总理也到西城区德胜社区卫生服务中心视察，听取患者代表对社区开展“知己健康”服务的情况汇报。

截至2017年底，基层医生发表“知己健康管理”论文71篇，其中有一篇在美国《预防慢性病》杂志上发表。