陈树森运用理中汤治疗脾胃病经验

郭长江

(河南省焦作市中医院，河南 焦作 454000)

陈树森主任是焦作市名中医，长期从事中医临床工作，专注于脾胃病和急诊疾病的诊治。理中汤是陈树森主任治疗急重症及疑难杂病经常使用的方剂，其应用时没有局限于脾胃虚寒的病机特征，在辨证时把胃气的有无、盛衰作为辨证要点[1]。陈树森主任认为疾病的发展、变化、转归与胃气息息相关，胃气盛则病轻，胃气衰则病重难治，特别是治疗急危重症时，当以固护胃气为重，往往能够达到事半功倍的效果。现选择典型病案3例，并加以浅析，与同道分享。

1　胃炎

患者，男，52岁。因“长期胃中嘈杂反酸发热，大便干结”就诊。西医诊断为慢性浅表性胃炎，西药治疗效果不佳。曾经不同中医调治，或泻下，或疏肝理气，效果均不理想。于2008年5月来诊，经仔细问诊，患者胃中嘈杂、反酸，进食生冷时胃中痛，大便不利，但干结不甚，服用滋补类药腹胀明显，服用泻下类药虽一时大便得利，但胃中疼痛、反酸加重，伴乏力，纳差，脉象细滑，舌瘦小，色淡红，苔白厚。给予理中汤(红参9 g，白术15 g，干姜10 g，炙甘草10 g)加槟榔15 g，木香9 g，青皮9 g。服用3剂即自觉胃中舒适，效不更方，在原方基础上加当归15 g，麦冬15 g。继续服用10余剂后，大便正常，因工作原因未继续治疗。

按语：该病例为中虚气机不运所致，脾胃为中焦，为人体气机之枢纽，只有中气足，气机才能升降流利，气机运行流畅，升清降浊功能才能加强，患者胃中嘈杂、反酸、发热症状消失，大便干结才能缓解。

2　不欲食

患者，男，62岁。因“慢性心功能不全急性发作”在某县人民医院住院治疗10余天，心功能不全纠正可，但不欲食，乏力，无胸闷，转入我院继续治疗。1周后，小便正常，心功能2级，但乏力、不欲食症状无改善。邀我科会诊。症见：患者消瘦，精神差,面色白，颧红如妆，言语声低，舌质淡红，苔光剥，中有裂痕。双下肢无水肿，脉象虚大无力而数，夜晚睡眠易惊醒。患者饥而不欲食，大便两三日一行且质稀。观其脉证，诊为气阴两虚。给予生脉饮加味：红参9 g，麦冬15 g，五味子6 g，黑附片9 g(先煎)，熟地黄15 g。服用1剂后，乏力稍好转，但仍不欲食，遂以理中汤加味：红参9 g，白术15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，麦冬15 g。服用1剂后，患者有食欲，效不更方，继以上方连服6剂，患者饮食好转，乏力明显好转。出院后以理中汤加味(红参9 g，白术15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，麦冬15 g，生山药15 g)服用1个月。随后复诊，面色红润，言语有力，行动自如，舌质淡红，苔薄白，脉象细滑有力，嘱咐其继续以中成药理中丸调理。该患者长期久病水肿，脾肾阳虚，影响脾胃运化功能，故予理中丸以健脾温中，补气助运治疗。

3　胸痹

患者，男，58岁。因“阵发性心前区疼痛”入院，经检查诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、心绞痛。经西医治疗，疼痛无明显缓解，患者拒绝介入治疗，遂来诊。患者当时精神差，平素脾气急躁，舌质淡红，苔厚腻，脉象弦滑，辨为痰浊痹阻证。方以瓜蒌薤白半夏汤加减(瓜蒌15 g，薤白15 g，法半夏10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，生姜10 g)，1剂后胸痛缓解，继以上方合理中汤(瓜蒌15 g，薤白15 g，半夏10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，生姜10 g，红参9 g，白术15 g，干姜10 g，炙甘草10 g)调理3个月。患者停药后未再出现胸痛发作。半年后患者因过度劳累诱发心前区疼痛，给予中成药理中丸服用，症状缓解，并交代患者避免劳累受凉。考虑患者长期脾胃运化不利，聚而生痰，故在化痰同时给予健脾益气，温运中焦，以运湿化痰。

4　小结

《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》中提到：“大病差后，喜唾……当以丸药温之，宜理中丸。”《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》曰：“寒多不用水者，理中丸主之。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹，心

中痞气……人参汤亦主之。”理中丸在《伤寒论》中药物组成为人参、白术、炙甘草、干姜各三两。该方以温中为主，补脾益气，温中散寒，所以名为“理中”。一般认为理中汤中的人参为君药，性味甘温，健脾益气；干姜为臣药，性味辛热，散寒邪，温脾阳，抑阴扶阳；白术为佐药，甘温苦燥，燥湿健脾。原方中甘草用量与诸药等量，一是加强君药益气健脾之力，二是缓解止痛，还有调和诸药之意[2]。

历代医家对理中汤君药的确定有不同见解，以成无己为代表的医家认为大补元气的人参为君药；以李东垣为代表的医家认为理中丸为治疗中焦虚寒的名方，当以温阳祛寒的干姜为君药。陈树森主任认为，张仲景在论述理中方时，前面将其称为理中丸，后面又称其为人参汤，前者阐述其作用，后者为药名。以人参为药名，意在表明该方以人参为主，但是在临床治疗中不可拘泥于此，应当随症加减，寒多者以干姜为主，虚多者以人参为主。

有学者认为，理中汤由于干姜辛热，人参大补，恐大虚之人不受其补而不用。总结以上病例及临床其他病例，笔者认为可以不用顾忌。正如彭子益在《圆运动的古中医学》中言道“上逆下陷，由于土气湿寒，中气太虚，本方理中，便有着落”[3]。临床应用时可适当加减，临床中多数久病患者都有中气虚弱的表现，有的表现明显，有的不明显[4]，有的以其他表现为主。但是在调理时，许多同仁只是见痛止痛，而忽略本质，或以西医诊断取代中医诊断，用药不辨证。久病均可损及脾胃，中焦脾胃为后天之本，作为气机中枢，负责上下通调，肝气为辅[5]。如果中气过虚，则运化无权，水谷聚而生湿、生痰，所以久病体虚之人调理时必以中气为先，理中汤药少力强，便于掌握。