高龄老年肺栓塞的临床诊治分析

沈秀张 林 军

肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的临床综合征，主要病理生理表现为肺循环衰竭，它是内科和急诊的常见病之一，其发病率随着年龄的增加而上升[1]。高龄老年(年龄>80岁)患者是肺栓塞的高发人群，且老年人基础疾病多，病史长，部分检查及治疗措施受限，临床表现多不明显，老年人敏感性下降，故而在临床上易误诊和漏诊，需引起重视。现将我科收治的肺栓塞病例做一回顾性分析，以期为临床诊断和治疗老年肺栓塞提供参考。

1.临床资料

1.1 收集 我科2016年1月至2017年12月收住院诊断为肺栓塞的患者8例，男性7例，女性1例，年龄81～93岁，平均年龄(86.5±4.75)岁，原有基础疾病分别为：6例合并肺炎，2例合并下肢静脉血栓。8例中同时合并高血压5例，2例合并糖尿病合及高血压。

1.2 临床表现 均有不同程度的呼吸困难、阵发性胸闷，1例伴胸痛，1例伴腹痛，所有病例均无伴咯血。

1.3 辅助检查 超声心动图示：肺动脉增宽及肺动脉高压7例(1例同时合并右室增大)，1例未行心脏彩超检查。全部8例D-二聚体均增高，1880～13020ng/L，平均为(5618.75±4988.62)ng/L。血气分析提示全部病例均出现低氧血症，氧分压35.2～73.3mmHg，平均(57.8±11.42)mmHg。7例行肺ECT灌注检查，诊断为肺灌注减低，肺栓塞。1例未行ECT检查。所有病例因高龄，患者不愿行肺动脉CTA或肺动脉造影检查。

2.结果

7例经肺部ECT灌注检查确诊为肺栓塞，1例根据临床症状经验性拟诊为肺栓塞，全部8例病例均给予抗凝治疗(7例先应用低分子肝素，后叠加华法林3～4天，后单用华法林治疗，INR维持在1.8～2.5。1例起始及维持均采用利伐沙班10mg，2次/日，2周后改为10mg每日1次)，治疗1～2周后，患者的呼吸困难、胸闷、胸痛等临床症状基本消失，所有患者低氧血症均得到改善，治疗后氧分压均高于60mmHg，66.5～122.1mmHg，平均(83.99±20.23)mmHg，D-二聚体均有不同程度下降，治疗后D-二聚体值均有下降，410～840ng/L，平均(633.75±143.42)ng/L。

3.讨论

肺栓塞是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支从而导致以肺循环衰竭和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病，过去认为是少见病，但随着检查技术及诊断技术的提高，现国内肺栓塞的发病率在逐年上升[2]。有文献指出60岁以上老年人的肺栓塞发病概率为0.2%，而在高龄老年肺栓塞患者中致死性肺栓塞的比例可达70%[3]。急性肺栓塞是临床急症，在美国的死亡率列第3位[4]，其临床表现不典型，缺乏特异性，可表现为无症状，亦可发生猝死，典型的三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)在临床上很少见。年龄、吸烟、肿瘤、心肺疾病、创伤等均是肺栓塞的主要高危因素，有研究表明年龄是发生肺栓塞的独立危险因素，随着年龄增长，凝血系统和纤溶系统之间出现紊乱，血液处于高凝状态，老年人心肺功能下降、抵抗力下降等，使得人体血液黏稠度增加；部分老年人长期卧床，使得血流缓慢，从而更易发生肺栓塞。

D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一，其血浆水平升高则提示体内处于高凝状态活纤溶系统激活。现有的研究表明D-二聚体定量检测可作为肺栓塞出不筛查的指标，亦可用于指导治疗效果，临床上D-二聚体低于500ng/ml的患者则基本可排除肺栓塞[5]。大部分肺栓塞患者出现低氧血症，只有少部分血气结果正常，本文中病例均出现了不同程度的低氧血症，故而低氧血症作为临床疑诊肺栓塞的一个参考指标。肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，而在无造影条件的基层医院，可采取肺CTA检查直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围，程度及形态。但高龄老年由于自身基础疾病不能耐受或顾虑造影剂副作用等原因，往往不能行肺动脉CTA、肺动脉造影检查，因此在我科肺ECT灌注检查被更多地应用对高龄老年人肺栓塞的诊断。

肺栓塞的治疗措施包含了溶栓、抗凝、血栓抽吸术、血栓摘除术等，但对于高龄且往往合并多种基础疾病的老年人而言，手术耐受性差，出血风险大，抗凝治疗成为了高龄老年人治疗肺栓塞的基础措施[6]。低分子肝素分子量约4～6KD，是普通肝素经化学活酶解聚过程产生的，具有抗凝血因子Xa的作用，在抗栓的同时还能降低出血危险[7]。华法林香豆素类抗凝剂，抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ在肝脏的合成，从而起到抗血栓的效果。抗凝作用中为充分发挥华法林的抗凝作用，需先皮下注射低分子肝素后再口服华法林，治疗过程中定期监测维持国际标准化比率(维持在2～3)以达到治疗效果又降低出血风险[8，9]。新型口服抗凝药利伐沙班是Xa因子抑制剂，临床上用于静脉血栓形成等疾病的治疗，有研究表明利伐沙班在治疗肺栓塞的效果科与华法林相当，且治疗的不良反应小[10]。

临床工作中对于高龄老年人，出现无法解释的阵发性胸闷、气促等情况，需注意排除肺栓塞可能，如D-二聚体明显增高，需进一步了解心脏彩超、肺ECT、血气分析等检查，如病情允许进一步行肺动脉CTA进一步确诊。既往的临床病例分析显示抗凝治疗可改善老年肺栓塞患者的临床表现，显著降低患者的D-二聚体水平，还改善血气等相关指标[11]。因此，对于已确诊肺栓塞的高龄老年人，在排除出血高风险后尽早给予抗凝治疗，可使用低分子肝素、华法林、利伐沙班等，在高度怀疑肺栓塞的情况下，亦建议尽早的积极治疗可降低死亡率。