祛风调肝理肺法治疗风咳验案举隅

王 虹

风咳临床症状多表现为阵咳、顿咳，甚至呛咳伴有咽痒、鼻塞流涕、鼻眼瘙痒、自汗恶风等症状，遇风或刺激性气味可突然发作，基本症状符合风邪致病的特征，类似于现代医学的感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽、变应性咳嗽等。笔者认为风咳为内外风共同作用的结果，故祛外风理肺与熄内风调肝并举，同时根据临床辨证兼顾他脏取得了较好的临床效果，其症状往往不易复发，现举验案两则分析探讨。

1.病例资料

验案一：祛风疏肝理肺兼以温阳法

解某，女性，53岁，初诊时间：2017年3月8日，主诉：反复阵发性咳嗽2月余。患者于2个月前外感后出现阵发性咳嗽，咳嗽时发时止，发作时间持续数分钟至十几分钟不等，曾于多家医院就诊，应用过多种药物但治疗效果不明显。现症见咳嗽遇风寒则发作，咽痒，咳少量白痰，无喘息、呼吸困难，无明显恶寒、发热，平素多思善虑，情绪低落，畏寒肢冷，胃脘部时感冷痛，睡眠差，入睡困难，睡后易醒，胃纳差，排便不畅，大便粘腻，舌质淡暗苔薄白，脉沉涩无力。诊为风咳，风邪犯肺、肝肺不调，脾肾阳虚，拟以祛内外之风、疏肝理肺、温阳止咳之法。处方如下：柴胡6g，当归10g，白芍10g，陈皮10g，川芎6g，蒺藜10g，防风10g，桂枝10g，干姜3g，肉桂3g，地龙10g，乌梅10g，蝉蜕10g，鸡内金10g，麦芽10g，莱菔子15g，黄芩10g，桔梗10g，杏仁10g，紫苏子10g，合欢皮10g，荷叶10g，紫苏叶10g，甘草6g，5剂。嘱患者避风寒、忌辛辣刺激油腻食物，调摄情志。二诊时间：2017年3月13日，患者服药后阵发性咳嗽、咽痒、畏风寒症状明显好转，睡眠质量及大便粘腻症状亦有改善，舌质淡暗苔薄白，脉沉涩无力，原方改川芎10g，加生白术15g，10剂。三诊时间2017年3月23日，患者咳嗽、咽痒、畏寒、脘腹冷痛症状基本消失，情绪低落，睡眠及大便亦有明显改善，但脉仍沉无力，给予调整方：柴胡6g，当归10g，白术15g，白芍10g，川芎6g，茯苓10g，杏仁10g，桔梗10g，紫苏叶10g，乌梅10g，地龙10g，蝉蜕10g，肉桂3g，继服10剂。以祛风疏肝理肺健脾温脾肾之阳以巩固疗效，1个月后随诊未再复发。

按：患者平素多思善虑致肝失疏泄，肝失疏泄影响肺的气机而致肺失宣降、肺气上逆，故出现咳嗽症状。肝为刚脏，主升主动，肝失疏泄易化火动风而生内风，在感外风时易內外风互引而出现咳嗽呈阵发性、时发时止、咽痒等风邪致病的特征；“木郁克脾土”肝郁易致脾虚湿蕴，故患者排便不畅、大便粘腻；肝郁化火扰动心神，脾虚气血生化乏源及肝血虚均可致失眠；肝失疏泄影响阳气升发，风邪为百病之长易挟寒侵袭人体，加之患者素有脾肾阳虚之证，故致其阳虚卫外不固，遇风寒则咳嗽发作;畏寒肢冷、胃脘部冷痛为阳气虚衰之象;舌脉均反映了肝郁阳气不足之征。故在治疗上釆用了祛内外之风、疏肝理肺，同时兼顾温补脾肾阳气之法。“木郁克脾土”采用遥逍散疏肝健脾、养血；蝉蜕、地龙、蒺藜、防风、紫苏叶、桂枝祛内外之风；川芎、合欢皮、陈皮加强疏肝之功；桔梗、杏仁、苏子、莱菔子理肺，使肺的气机升降之功得以恢复，兼以化痰；鸡内金、陈皮、麦芽、荷叶、甘草加强健脾理气祛湿之功，使脾气得健气血生化有源，中焦气机枢纽得调，气机升降得畅；干姜、肉桂、桂枝温补肝脾肺肾阳气，能走能守实肺卫而抵风寒；肝郁日久必化火，黄芩清肝热同时佐制温阳药物之热性；当归、乌梅、白芍养血柔肝润肺治咳喘上气。诸药合用共奏祛内外之风、疏肝理肺、温阳之功，使风咳得愈。

验案二：熄风平肝理肺兼以滋阴法

张某，男性，64岁，初诊时间2017年4月10日，主诉:反复刺激性呛咳3月余。患者于3个月前出现刺激性呛咳症状，于我院行肺部CT检查提示未见明显异常，服用多种药物未见明显好转。现症见呛咳因咽痒而发作，无痰，劳累后症状加重，胸闷气短、头晕目眩、两目干涩、急燥易怒、口苦咽干喜饮、腰膝酸软、大便干、饮食及睡眠尚可，舌质暗红少苔，脉弦细涩。诊为风咳，阴虚阳亢生内风，拟祛风平肝理肺滋阴止咳之法。处方：柴胡6g，当归15g，白芍15g，乌梅20g，茯苓15g，陈皮15g，甘草10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，合欢皮15g，蒺藜15g，鸡内金15g，莱菔子15g，麦芽15g，玄参15g，熟地15g，麦冬20g，防风10g，紫苏子10g，杏仁10g，桔梗10g，石决明20g，天麻15g，7剂。嘱患者忌劳累，忌食辛辣、油腻、刺激食物，调摄情志。二诊时间2017年4月17日，患者自诉上述诸证明显减轻，舌质红少苔，脉沉弦，继服上方7剂。三诊时间2017年4月24日，患者诸证消失，给予巩固方：柴胡6g，当归10g，白芍10g，乌梅10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，天麻15g，麦冬10g，合欢皮10g，蒺藜10g，防风10g，熟地10g，玄参10g，杏仁10g，桔梗10g，10剂。1个月后随诊未再发。

按：肝肺阴血不足，肝肺调畅气机功能失常致肺气上逆发为咳嗽、胸闷气短；肝为刚脏，最易化火动风，肝阳上亢而生内风，内外风互引故其咳嗽为呛咳，咽痒则发作；肝肾同源，肝肾阴血不足故出现两目干涩，口干喜饮，腰膝酸软，大便干；阴虚不能制阳，肝阳上亢故头晕目眩、口苦、急躁易怒；“金水相生”肝肾阴液不足致肺阴虚故干咳少痰；舌脉俱为阴虚阳亢之征。方中用石决明、天麻、防风、蝉蜕、僵蚕、蒺藜平肝潜阳熄风；熟地、玄参、麦冬、白芍、乌梅、当归柔肝、养肝、润肺、滋肾阴，肝脏同补、金水相生而止咳；柴胡、合欢皮、陈皮、麦芽、鸡内金、茯苓、甘草疏肝健脾，使气血生化有源，中枢气机枢纽得调；杏仁、桔梗、苏子、莱菔子使肺气的升降之功得复。诸药合用共奏熄风平肝理肺滋阴之功，使风咳自愈。

2.讨论

巢元方在《诸病源候论》中把咳嗽分为风咳、寒咳、支咳等十种咳嗽，并指出“风咳，欲语因咳，言不得竞是也”。历代医家对风咳多有论述，当代晁恩祥教授[1]根据风咳的病因提出祛风的治则，从中可以看出风咳临床特征符合风邪为病的特征。首先，风者善行而数变，风盛则动，指其在致病时症状变化多端，时发时止发无定时，动摇不定的特征，而风咳症状突发突止，发无定时且多呈痉挛性，这正符合风邪为病的特征。其次，风为百病之长[2]，指风邪致病时多合并其他外邪共同作用于人体。在临床实践中我们也发现风咳不仅有风邪为病的特征，往往还合并了如寒、热、燥等。再次，风为阳邪易袭阳位。风咳致病的病位位于肺，在五脏六腑中肺为“华盖”，居于人体上部。第四，“无风不作痒”。风咳往往伴有咽痒，甚则有眼、鼻黏膜痒的症状。

以上不难看出风咳的临床症状无不体现出风邪致病的待征，而在中医理论中风邪又有内风与外风之别。外风来源于自然界之中，内风多责之于肝。盖因在五行中风气通于肝本，又因肝为刚脏，主升主动，最易化火动风，故《素问》中指出“诸风掉眩皆属于肝”。所以风咳不单责之于外风侵袭肺脏所致，还与肝的脏腑功能失调生内风密切相关。《素问·咳论》中亦指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。且在中医传统的经络藏象理论中也有充足的证据证明肺肝二脏在生理上互相依存，在病理上互相影响，从而共同作用导致风咳的发生。首先，在五行中肝属木，肺属金，在生理状态下肺金克制肝木，防止肝气过于亢盛；在病理状态下，当肝木过于亢盛或肺金太过衰弱则会出现肝木反克肺金的情况，例如常见的“木火刑金”。其次，肺与肝在经脉循行上相互连接。《灵枢·经脉》指出:“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别，贯隔，上注于肺”。肝肺二脏由于经脉上的交通在生理上气血相通，在病理上必然相互影响。再次，肝肺共同调畅气血。在调畅全身气机方面：肺主气司呼吸，主肃降位于人体的上焦，其气以肃降为顺，肝主疏泄，肝主升主动，二者一升一降共同维持人体气机正常的升降出入。在血液输布存储方面：肝主疏泄，肝主藏血，肺朝百脉主治节，二者共同作用维持着人体血液正常的运行、输布、储藏。故肺肝在病理状态下必然影响气血的正常功能从而发为咳嗽。

由以上可知风咳病机是以风邪犯肺为标，肝肺功能失调为本[3]。但中医又认为人体是一个有机的整体，五脏六腑、气血津液的功能是相互影响、相互作用，故风咳日久必会出现病情错综复杂的情况。首先，在肺肝失调的基础上累积他脏。《金匮要略》云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“木郁克脾土”，肝郁日久必会脾虚。“母病及子”“久病及肾”，均可致心肾功能的异常。其次，出现虚实错杂、多种病理产物并存的情况。“木郁克脾土”肝郁脾虚并现；肝为刚脏易化火动风，火热煎灼津液，肝火旺、肝阳上亢与心、肺肾阴虚并现；肝肺气血失调，气滞必血瘀，气滞血瘀日久，脏腑功能失调，气血生化乏源则虚，从而出现气滞血瘀与气血虚并存；肝肺气血失调，气血瘀、气血虚日久导致肺脾肾三脏水液代谢功能失常出现湿蕴痰生，从而出现气血虚与痰瘀气滞并存；外感寒邪或素体阳气虚衰，致鼓动乏力则气滞血瘀，气化失司则寒痰内生，从而出现阳气虚与气滞血瘀、寒痰凝滞并存；肝肺气机郁滞，郁而化火煎灼津液炼液成痰，致痰、瘀、火与阴液不足并存等。

综上所述，风咳的病机是风邪犯肺为标，肝肺功能失调为本。同时病久必会累及他脏从而出现多脏腑同病，多种病理产物并存，虚实错杂等情况，使病情复杂而多变。但根据治病求本的原则，首先还应以祛除内外之风调整肝肺功能为本，有此基础上兼顾其他方面。祛除外风兼以理肺，根据寒热不同，风寒多应用麻黄、桂枝、苏叶、羌活、防风、荆芥等；风热多用桑叶、薄荷、浮萍、蝉蜕等。理肺根据临床辨证的不同而釆用宣肺、温肺、润肺、降肺、清肺、补肺等不同方法。在祛内风方面多责之于肝，采用地龙、僵蚕、蝉蜕甚则全蝎、蜈蚣等药物祛内风，同时亦根据临床辨证采用疏肝、柔肝、养肝、滋肝、平肝、清肝、泻肝甚则搜肝等不同方法调肝。在此基础上根据所累及脏腑及兼证的不同实则泻之、虚则补之、攻补兼施而有针对性的采用温阳、补虚、滋阴、行气、活血、祛湿、化痰等多种方法进行合理用药，从而取得了较好的临床治疗效果。