中医治疗慢性心力衰竭的研究进展*

2018-01-21孟园园唐靖一魏易洪

中国中医急症 2018年6期

孟园园唐靖一魏易洪

（1.上海中医药大学，上海 200032；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

心力衰竭（心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，为各种心脏病的严重和终末阶段，是目前重要的慢性心血管病证［1］。流行病学资料表明，国际平均发病率为1.3%～1.8%，发达国家成人心衰的患病率约为1%～2%，中国心衰患病率约为0.9%［2］。中医学中并没有“心力衰竭”这个名词，但关于心衰的描述最早见于《内经》，《灵枢·胀论》云“心胀者，烦心短气，卧不安”，心衰发病时有呼吸困难，不能平卧，心慌气急的表现，根据其临床表现可将其纳入心痹、心悸、喘证、饮证、水肿等病证范畴。中医治疗慢性心力衰竭，可以在辨证论治的基础上，从多角度、多层次对其进行治疗，不仅可以改善临床症状，维持心功能，还可以减少西药用量及住院率。

1 慢性心力衰竭的中医辨证分型

现代医家根据对慢性心力衰竭的临床症状、病程发展以及结合自己的临床经验，辨证分型上有不同的见解，少则分为2个证型，多的可将其分为10个证型。参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］可分为7个证型，分别为心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱。《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［4］将心力衰竭分为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀，均兼痰饮证。

陈可翼院士根据心衰的病程发展将心衰分为3个证型，初期病位在心肺，以劳力型气促为突出表现者多归气虚血瘀，治疗上予加味保元汤；病情发展至中期，病位累及在心、肺、脾，由较单纯的心气（阳）虚兼血瘀演变为心脾阳虚兼水饮，中阳亏虚，水饮内停，证属阳虚水停，治疗上予苓桂术甘汤加味；晚期重度心力衰竭，病变脏腑波及心、脾、肾、肺，数脏同病，气血水交互患，肾阳虚衰，水饮内停，治疗上多于真武汤加减化裁［5］。吉中强教授认为慢性心力衰竭因机体气血阴阳失衡以及脏腑五行相生相克失衡而人体气虚，气虚日久导致心阳不足，病久及肾，肾阳日衰而致水湿泛滥，瘀血内阻，此病属本虚标实，故将其分为气陷血瘀水停证和肾虚血瘀水停证，治疗上以升阳举陷、温肾健脾、活血利水为治疗原则。罗良涛等［6］根据不同冠心病慢性心力衰竭患者的病性证素频率分布得出，气虚、血瘀均占50%以上，贯穿病变发展的始终。病位证素显示，心衰病位在心，不同的病理阶段累及的脏器不同，在心衰终末期累及肺脾肾［7］。崔萍研究慢性心力衰竭患者中医证型与心功能及相关指标的关系，发现按NT-proBNP水平的递增的情况可将慢性心力衰竭分为心肺气虚证，气虚血瘀证和心阳虚衰证。血浆NT-proBNP水平，反映了中医辨证由气虚到阳虚的转化，对病情由轻到重的转变提供了客观依据［8］。徐双等对186例慢性心衰中医辨证及用药规律回顾性研究，研究发现最常见证型是气虚血瘀水停证，疾病发展不同时期还兼夹阳虚、阴虚、痰浊。中药治疗以益气、活血、利水、温阳、化痰，中药使用频率依次是茯苓、黄芪、当归、丹参、白术、川芎、桂枝等［9］。

慢性心力衰竭病位在心，跟肺脾肝肾都有很大关联，本病病机总属本虚标实，本虚为心气不足、心阳亏虚，标实为水湿、痰饮、瘀血等。治以益气温阳、活血化瘀通络、泻肺行水。关于其临床分型，尽管各位医家分型依据及方式各不相同，治疗上的侧重点也有所差异，但是绝大数医家都同意气虚血瘀水停证，治疗上以益气活血为总的治疗原则。

2 慢性心力衰竭的中医药治疗

2.1 中药复方治疗慢性心力衰竭中药在治疗慢性心力衰竭上历史悠久，张仲景《伤寒论》中五苓散，因其具有益气温阳利水之功，常用来作为慢性心力衰竭之基础方，何浩强研究运用五苓散加减方治疗慢性心力衰竭，根据不同症状在五苓散基础上加减益气利水、活血化瘀、温阳化痰中药，并对组方进临床研究进展总结得出，五苓散加减方可以调节人体尿液及体液分布，达到调整血压的作用，并可以拮抗体内醛固酮抑制RAAS系统活性，还具有调节BNP，ET等细胞因子的作用，可以改善慢性心力衰竭临床症状，提高生活质量，延长生命［10］。易小玲运用真武汤合五苓散治疗慢性心力衰竭46例临床观察，也得出了其可改善临床症状，且临床疗效较单纯使用常规西医治疗更佳的结论［11］。此外，《金匮要略》中苓桂术甘汤亦常用作为治疗慢性心力衰竭的常用方，张国芳运用苓桂术甘汤治疗心阳亏虚、痰瘀互阻型慢性心力衰竭，发现其可改善患者心功能、中医证候及降低NT-proBNP血清水平［12］。林娜运用平喘固本汤治疗慢性心力衰竭心肺气虚证50例临床观察，研究显示间断服用平喘固本汤中药汤剂在改善患者心功能以及活动能力方面疗效显著，疗效与治疗时间长短有关，治疗时间越久，疗效越好［13］。华新宇通过临床试验观察宣导泻肺饮对慢性心力衰竭患者6 min步行距离及生活质量的影响，将辨证为三焦壅塞，痰瘀水停证的75名患者按2∶1随机分为治疗组（50例）和对照组（25例），对照组于常规西药治疗，治疗组在西药基础上加用宣导泻肺饮，治疗结束发现治疗组在心功能指标、NYHA分级、6 min步行距离以及生活质量等方面较对照组均有优势，同时认为宣导泻肺汤与西药同用具有协同作用，且可提高患者的运动耐力和生活质量［14］。

2.2 中成药治疗慢性心力衰竭魏淑岩等使用芪苈强心胶囊联合西药治疗不同中医证型慢性心力衰竭，观察发现芪苈强心胶囊联合西药对心肺气虚证和心肾阳虚证疗效较其他证型效果明显，对改善心功能及近期预后均有帮助［15-16］。芪苈强心胶囊具有强心、利尿、扩血管的作用，并通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）可以改善血流动力学情况，达到缓解心力衰竭症状，提高心功能及改善预后［16］。曹野等从振源胶囊辅助治疗慢性心力衰竭有效性比较的Meta分析中得出结论，与单纯西药常规治疗比较，西药常规治疗联合振源胶囊具有益智安神、调节自主神经功能的作用，可以改善心衰患者心功能、心理状态，提高生活质量［17］。其改善心功能的作用与其可以增强心肌收缩力、减慢心率，增加心输出量有关［18］。裴强等通过参附注射液与生脉注射液治疗慢性心力衰竭的对比研究，发现对阳气虚型慢性心力衰竭应用参附注射液疗效更为确切［19］。其他研究发现生脉注射液具有调节神经体液机制、改善心肌代谢、调节炎性介质、抑制心肌纤维化［20］等作用，在治疗慢性心力衰竭上也具有其独特作用。黄琼芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭患者的临床效果及安全性研究，发现芪参益气滴丸对机体炎症反应有降低作用且对患者的预后有帮助［21］。杨晓琨对血瘀型患者使用化瘀通脉注射液治疗，发现化瘀通脉注射液对心功能疗效总有效率为92.1%，可改善血瘀型心衰患者的心功能和生活质量［22］。

治疗慢性心力衰竭的中成药制剂的研究也多围绕慢性心力衰竭的发病机制而展开的，中药多以益气活血化瘀类药材为主，以益气活血，温阳利水为主要治疗大法。其改善患者生活质量，提高心功能，改善预后方面有着突出的作用。

3 中药治疗慢性心力衰竭的实验室研究

3.1 增强心肌收缩力研究表明，补气类中药的多糖成分可促进糖代谢、抑制脂代谢，有利于改善慢性心衰心脏功能，具有增强心肌收缩力，可抑制心肌肥厚作用，还能够抑制压力负荷动物模型的左心室肥厚，减轻心室增重的程度［23］。张建武等通过实验观察不同浓度的复方丹参注射液对离体蛙心心率和收缩力的影响，发现复方丹参注射液在一定弄度范围内可降低离体蛙心心率、增强心肌收缩力，其机制可能与促进钙离子内流有关［24］。张庆等通过用冠脉结扎法造成大鼠慢性心衰动物模型，模型组使用高、中、低剂量黄芪保心丸灌胃每日1次，给药4周，假手术组灌胃同等剂量蒸馏水每日1次，给药4周，结果发现模型组大鼠心脏超声指数、血流动力学指数、HWI、LVMI和 NT-pro BNP、ST2含量较对照组均有明显改善，黄芪保心汤具有抗心衰作用，其作用机理可能与增强心肌收缩力、抗纤维化、抑制心肌细胞的坏死和凋亡有关［25］。

3.2 抑制心肌细胞凋亡，逆转心室重构心力衰竭时大量的心肌细胞凋亡，心肌细胞数量减少，使心肌收缩力减弱，促使心衰加重，继而存活的心肌细胞负荷量较前加重。此外，存活的心肌细胞还参与了心肌重塑，对慢性心衰的发生、发展有着重要的影响。近年来，关于中医药对干预慢性心力衰竭心肌细胞凋亡及心室重构的研究越来越多，其作用机制研究也成为热点。另有研究表明，通用结扎大鼠冠状动脉左前降支，建立心肌梗死模型，对存活大鼠随机分为模型组、芪苈强心胶囊高、中、低剂量组和卡托普利组，治疗4周后观察各组体质量、心脏质量指数、左心室质量指数、左心室舒张末压等指标，发现芪苈强心胶囊治疗能明显改善心肌梗死后心力衰竭大鼠心功能，下调Caspase-3蛋白表达水平，有效抑制心力衰竭后心肌细胞凋亡。同时发现芪苈强心胶囊与卡托普利具有相似作用，能够明显改善心力衰竭大鼠的心功能，减轻心脏及左心室肥厚［26］。韩琳采用脂多糖诱导小鼠心肌细胞凋亡，抑制小鼠的左心室收缩功能，黄芪多糖中、高剂量组可以以明显增加BcL-2表达，降低Bax、Caspase-3的蛋白表达，降低JNK蛋白的磷酸化，以及有效抑制脂多糖诱导的IkB磷酸化和随后的降解，而且阻止NF-κB P65/50进入细胞核，并使其下游细胞因子IL-1β、TNF-α释放减少，这些都可以抑制心肌细胞凋亡，从而保护心肌细胞。其机制与黄芪多糖抑制NF-κB和JNK信号通路减轻脂多糖诱导的小鼠心肌细胞凋亡有关［27］。王赛通过实验验证黄芩苷可有效改善阿霉素诱导的扩张型心肌病大鼠心室重构，减少心肌细胞凋亡，其机制可能与抑制心室肌细胞β-AR/PKA/CaMKⅡ信号通路表达有关［28］。陈晶等报道强心胶囊明显抑制充血性心力衰竭大鼠心肌细胞凋亡，抑制Fas蛋白表达，提高Bcl-2表达，这可能是其延缓充血性心力衰竭进展的作用机理之一［29］。

4 总结与展望

慢性心力衰竭是一种以本虚标实为特征的疾病，本虚以阳虚为主，痰、饮、瘀为其标，治疗该疾病的中药汤剂及中药制剂主要以益气温阳，同时兼顾化痰活血利水。中药在治疗慢性心力衰竭具有多途径，多靶点的优势，在改善患者临床症状、提高心功能、逆转心衰进程、改善预后以及减少西药的毒副上发挥着重要的作用。但是，目前在中医药治疗慢性心力衰竭上尚有一些问题：1）慢性心力衰竭在中医诊断及辨证分型，尚未形成统一的标准；2）中医药治疗慢性心力衰竭中尚处于辅助治疗地位，中药应用常常是建立在常规西药治疗基础上的，缺少独立中药治疗与西药治疗的对照试验研究；3）中医药治疗慢性心力衰竭的多停留在临床有效性观察，其作用机制研究较少。积极探索合理、科学、规范的中医药治疗慢性心力衰竭的临床评价指标，使中医药治疗慢性心力衰竭向国际化方向发展。

［1］陈可冀，吴宗贵，朱明军，等．慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识［J］．心脑血管病防治，2016，16（5）：340-347．

［2］黄峻.中国心力衰竭流行病学特点和防治策略［J/CD］.中华心脏与心律电子杂志，2015，3（2）：81-82.

［3］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：77-80.

［4］毛静远，朱明军.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识［J］.中医杂志，2014，55（14）：1258-1260.

［5］李立志.陈可冀治疗充血性心力衰竭经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2006，4（2）：136-138.

［6］罗良涛，赵慧辉，王娟，等.中医医院冠心病慢性心力衰竭患者中医证候要素分布特点分析［J］.北京中医药大学学报，2014，37（2）：130-134.

［7］纪文岩，王昱茜，聂颖颖，等.吉中强教授辨治慢性心力衰竭经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（7）：886-887.

［8］崔萍.慢性心力衰竭患者中医证型与心功能及相关指标的关系［J］.实用中西医结合临床，2017，17（9）：10-12.

［9］徐双，张艳.186例慢性心衰中医辨证及用药规律回顾性研究［J］.实用中医内科杂志，2016，30（3）：7-8，11.

［10］何浩强，王阶.五苓散加减方治疗慢性心力衰竭的研究进展［J］.世界中西医结合杂志，2017，12（4）：589-592.

［11］易小玲，刘明.真武汤合五苓散治疗慢性心力衰竭46例临床观察［J］.云南中医中药杂志.2017，38（5）：54-55.

［12］张国芳，张玉芝，栗晓乐.苓桂术甘汤加减治疗慢性心力衰竭的疗效观察［J］.中医临床研究，2017，9（5）：34-35.