间质性肺疾病(肺痿)的中医辨识

陈 生 唐明文 叶小丹 熊广 张小瑾 王亚琼 贾 丹

间质性肺疾病是一组以肺间质为主要病变部位的疾病，病因不同，预后不同，开始以咳嗽、胸闷、活动后呼吸困难为主要临床表现，部分患者病情逐渐加重，最终导致呼吸衰竭。间质性肺疾病相当于祖国医学的咳嗽、喘证、肺痿、肺胀；本篇则从肺痿加以论述。《古汉语常用字典》：“痿，一种病，即身体某部分萎缩或失去机能。”肺痿病名始见于《金匮要略》：“痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津烁而肺焦也”，是指肺脏渐渐虚损，最终痿弱不用的一类疾病，对肺痿的病因病机也作了初步的探讨。

1.病因病机

历代医家对肺痿的病因病机作了较多论述。隋代巢元方《诸病源候论·伤寒肺痿候》：“大发汗后，因复下之……虚邪中于肺……欲咳而不能。浊唾涎沫，此为肺痿之病也。”对肺痿的病因病机、症状、转归作了论述。唐代王焘在《外台秘要·卷九》中指出：“肺气嗽者，……经年累月，此嗽不早疗，遂成肺痿”。明代陈实功《外科正宗·肺痈论》：“久嗽劳伤，转为肺痿”；清·张璐《张氏医通》：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咳吐瘀脓，声哑咽痛，其候传为肺痿”；又如《证治汇补·胸膈门》：“久嗽肺虚，为肺痿之病”。遍检中医古籍，类似说法俯拾即是，充分说明古人已认识到肺痿是一种慢性疾病，多从咳嗽开始，逐渐加重所致；或是多种慢性肺系疾病的转归，咳嗽、喘证、肺痨、肺胀等皆可发展成肺痿。宋代·孔平钟《孔氏谈苑》记载：“贾谷山采石人，石末伤肺，肺焦多死”，证实肺痿与职业、环境、吸入粉尘相关。

现代医学研究发现间质性肺疾病的病因众多，相当一部分原因不明。多数学者认为与下列因素有关：①遗传因素：部分患者有明显的家族史,提示可能与基因遗传有关。②呼吸道病毒感染：SARS,H7N9,H1N1等病毒感染后，不乏有导致肺纤维化的报道。③环境或职业相关粉尘、氧化性气体等，均可引起间质性肺疾病；长时间高浓度吸氧也会导致肺纤维化。④药物与化学品：胺碘酮、博莱霉素、环磷酰胺、秋水仙碱、百草枯等。⑤放射线：鼻咽、肺、食道、纵隔等部位恶性肿瘤的放疗，最突出的副作用便是放射性肺炎与肺纤维化。⑥其他疾病的合并症：多并发于结缔组织疾病、免疫性疾病；此外，如肺部感染、肾功能不全、脏器移植等亦可合并出现肺间质性疾病。

“间质性肺疾病”与“肺痿”都是肺系疾病反复发作、迁延不愈的结果，在这一点上，中医与西医观点一致。历代医家多认为肺痿的病机主要是肺热叶焦和肺气虚冷；随着众多的中医学者对肺痿的深入研究，发现六淫、劳欲、情志、饮食、环境等因素对肺痿发生至关重要。各种因素可单独或同时侵犯肺脏,肺脏受到长期反复的损伤，最终导致肺痿。由此可见，肺痿的病因是多样的、复杂的，这与现代研究不谋而合。

现代中医学者对肺痿的研究也日益深入。连氏认为肺痿是热在上焦、津液竭、脉虚数的燥热之证。李氏认为气阴耗伤、虚热乃肺痿的基本病机。周氏认为虚热肺痿，迁延日久，或过服寒凉之品，或素体阳虚，肺气萎弱不用，可转化为虚寒肺痿；不论寒热，均有肺虚之征象。万氏认为特发性肺纤维化属于中医“肺痿”范畴，其发病与先天禀赋不足、脏腑薄弱、肺肾两虚有关。笔者师从国医大师晁恩祥教授，晁老师认为肺热叶焦是肺痿的基本病机。

2.病位

肺痿多以虚为主，或兼见实证：痰、瘀、痰瘀互结，其病位在肺、脾、肾。

肺主气，司呼吸，居于上焦，为五脏六腑之“华盖”，“肺位最高，邪必先伤”；且肺为娇脏，易于损伤，六淫、疫疠之气犯肺，肺气虚损，日久致肺痿。

《素问·痿论篇》总结并提出：“治痿独取阳明”的观点。阳明属胃，受纳水谷精微，化生气血，营养五脏六腑；强调脾胃在治疗痿证中的作用。脾属土，肺属金，脾为肺之母，肺为脾之子。脾与肺的母子关系决定了它们在生理功能上相互作用，而在病理上相互影响，故有“母病及子”“子盗母气”之说。李东垣认为“脾胃一虚，肺气先绝”。然而应当指出，痿证之成，不独脾胃病变，其他原因亦可致痿，因此临症治疗一定要辨证。脾胃为后天之本，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，若脾胃运化失司，肺失所养，乃成肺痿。虚则补其母，故有培土生金之法。

肾为气之根，肺为气之主。肺主气，肾纳气，肺肾共主呼吸。肺主治节，通调水道，为水之上源；肾主水，肺肾共主水液。肺属金，肾属水，金水相生，肺肾阴阳互滋互用。若“肺气不能下通于肾，肾气不能仰吸肺气下行”则发病。肺病日久，肺气虚损，病及于肾；肾不纳气，气失摄纳，呼多吸少，肺肾两虚，或致肺痿。

3.病性

纵观古籍，自仲景始，历代医家对肺痿的辨证皆从虚损之说。唐代孙思邈《千金要方》将肺痿分为热在上焦和肺中虚冷两类，虽有寒热之分，却明言“但无实热之例”。治法多从养阴、益气、温肺论治。后来，古人在临证中发现本病不唯虚证，也存在虚实夹杂。我们经过20余年的临床观察，结合地域特点，总结出肺痿多属本虚标实之证，其虚多责之气与阴，多见于肺、脾、肾，涉及心、肝；其实则为痰、瘀、甚或痰瘀互结。

4.讨论

综上所述，诸医家对于肺痿的病因病机、病位、病性等论述颇多，源于《金匮》，但又有所发展，不断充实了“肺痿”的内容，另一方面又为后世进一步的深入研究奠定了基础。肺痿是一种慢性虚损性肺系疾病，多由慢性肺系疾病发展而成，以虚证多见。肺系病日久，肺失治节，痰浊内生；肺气虚损，气虚则血行无力，停而致瘀。脾虚则运化失司，水谷精微无以化生气血，一者脏腑失养，二者酿生痰浊；脾为生痰之源，肺为储痰之器，且痰阻气机，血行不畅，瘀血内生，最终导致痰瘀互阻。脾阳有赖肾阳的温煦，肾虚则易致脾虚；肾为气之根，主纳气，与肺共主呼吸，气虚则瘀血内生。由此可见，肺痿为本虚标实之证，以肺、脾、肾、气、血、阴阳为本虚；以痰、瘀、痰瘀互结为标实。四诊合参，辨证施治，虚则补之，实则祛之化之。然临证时当随证灵活加减。

肺痿相当于多种慢性肺系疾患迁延日久、反复不愈之后期阶段。病情多危重，不论中医或西医，目前尚缺乏特效或疗效满意之疗法。但随着研究的不断深入，中医辨证与西医辨病相结合，传统的中医理论与现代医学相结合，或能事半功倍，药到病除。