老年快速进展性痴呆的临床分析

刘 彬 顾美娟 龙 娟

快速进展性痴呆(rapidly progressive dementia,RPD)是一类进展快速的痴呆综合征，是指因为各种病因造成的持续性、进行性发展的智能减退(包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习、语音和判断能力下降)，痴呆症状出现后在数周至数月内快速进展。RPD在老年人群中发生，容易被误认为老年痴呆症(AD)，而导致就诊不及时或误诊，错过了最佳治疗时机。因此，本研究总结了近年在我科收治的36例RPD患者，以帮助我们对此种痴呆综合征的进一步认识，指导今后的诊治策略。

1.资料

选择我科2017年6月至2018年6月收治并确诊的患者。所有患者入院后均进行详细可靠的病史采集(现病史、既往史、个人史)，体格检查、血常规、血糖、肝肾功能、心电图、胸片、头颅CT或MRI，部分患者进行脑电图及腰穿留取脑脊液化验、肿瘤标志物检查、肝炎、梅毒、HIV、免疫学、甲状腺功能等检测。

1.1 甲状腺功能减退 3例女性患者，年龄60～87岁，因为家人发现患者近半月来反应迟钝，经常呆坐、寡言少语，带患者来诊。甲状腺功能异常：血清游离甲状腺素(FT4)0.43～0.48ng/dl，三碘甲状腺原氨酸(T3)0.45～0.5ng/ml，促甲状腺激素(TSH)28.56～54.99IU/ml，甲状腺球蛋白抗体(aTG)865.34～980.82IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体(aTPO)810.71～1020.56U/ml。头颅MRI未见异常病灶。补充甲状腺素及短期激素治理后症状逐渐改善。

1.2 散发Creutzfeldt-Jakob病(CJD) 3例患者，其中女性1例，男性2例，年龄60～73岁，因为家人发现患者近1月来进行性加重的反应迟钝，行动迟缓、手抖、走路不稳，来诊。MMSE评分4～6分。MRI:-FLAIR像上有2个皮质异常高信号“花边征”；脑电图有周期性三相高波幅尖慢波。3例脑脊液外送中国疾控中心朊病毒室检测示自身免疫脑抗体阴性，14-3-3蛋白测定阳性，其中1例PRNP基因测定E196A突变，考虑遗传性CJD可能。

1.3 Wernicke-Korsakoff综合征 6例长期饮酒男性患者，年龄60～76岁；饮40°左右白酒，约300g/日，30～40余年。出现近1月来近记忆力下降明显，与人交流反应变慢，伴行走不稳，共济失调。微量元素检查维生素B1缺乏，给戒酒，补充维生素B1，症状逐渐改善。

1.4 副肿瘤综合征 1例女性患者65岁，因为近1个半月嗜睡、反应慢，表情淡漠，懒言少语入院。PETCT明确有右下腹小肠管壁增厚并软组织影，腹腔淋巴结多发转移病灶，脑脊液检查，肿瘤相关抗体阴性。头颅MRI未见异常。另1例女性患者61岁，突发胡言乱语、精神亢奋1周收住院，脑脊液检查抗Hu阳性，头颅MRI未见异常，CT发现中心性肺癌，病检明确为腺癌。2例均给对症处理，短期认知障碍症状改善。

1.5 中枢神经梅毒 2例患者，女性63岁，男性67岁，因计算量力、记忆力下降，性格改变易激惹半年收治。头颅MRI轻度脑萎缩，未见其他明显异常，血脑脊液及血液梅毒抗体检测均为阳性。给头孢曲松治疗(青霉素过敏)治疗15天，认知功能有改善。

1.6 自身免疫性脑炎(LE边缘性脑炎) 2例女性患者，年龄62～68岁，以癫痫首发症状，反应迟钝，不自主进食，伴局灶性癫痫发作。脑脊液里自身免疫性抗体检查，脑脊液、血液自免脑抗体-抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体(LGI-1)阳性。MRI脑干柔脑膜稍增厚强化，双侧颞叶海马区受累、稍肿胀。PETCT未见异常病灶。给免疫球蛋白及激素治疗1个疗程，症状改善明显，左乙拉西坦抗癫痫药物控制，未再发作。

1.7 脑梗死 18例患者，男性11例，女性7例，年龄63～87岁，均因为突发行为异常就诊,如不会用电视遥控器、不会使用手机、找不到回家的路、炒好菜忘记关火、不认识家里人等，不伴有偏瘫、失语等，家人怀疑老年痴呆，观察几天无改善，带来医院就诊。MRI明确急性或亚急性额叶脑梗死。

2.讨论

大家通常认为老年期间发生的痴呆是一种由慢性脑变性疾病引起的综合征，进展缓慢，认知功能损害不可逆，如阿尔茨海默病(AD)或卒中后所致的血管性痴呆(VD)，加上患者表现一些疾病的症状、体征不明显，一些检验手段不能普及，往往会忽略快速进展性痴呆(RPD)这种综合征的分析，从而误诊。现就我科上述收治的患者，总结一下老年人中导致RPD常见原因。

2.1 血管性痴呆(Vascular dementia,VD) 是由各种原因的脑血管疾病引起的脑缺血或脑出血性损害导致的认知功能障碍的综合征，诊断必须同时具有痴呆和脑血管病的证据。痴呆发生在急性脑血管病后3个月内。以脑梗死常见，即脑血管缺血性疾病，常见额、顶、颞叶的脑梗死，这也是老年人中最常见的导致RPD的病因。患者在数小时内可以出现认知、情感、行为等方面的异常，如果优势半球受损，还可出现言语障碍。此类患者如果不伴有偏瘫或其他神经系统定位阳性征，可能被误诊为老年痴呆、老年精神障碍等。头颅CT或MRI可以明确诊断。随着脑梗死的治疗，痴呆可以改善或稳定。

2.2 桥本脑病(Hashimoto’s encephalopathy,HE) 是与甲状腺抗体相关的自身免疫性脑病，可造成颅内局灶性或弥漫性脑损害。HE易发生在中老年妇女，神经系统症状包括认知障碍、一过性失语、震颤、癫痫、睡眠障等，会先出现抑郁、人格改变、注意力损害、幻觉、妄想等精神症状。甲状腺功能化验有血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)升高，甲状腺素降低，脑电图以弥漫性慢波为主。给类固醇治疗后，患者的痴呆症状短期恢复，并补充甲状腺素[1]。

2.3 Wernicke脑病和Korsakoff综合征 对于长期饮酒或消化道手术的老年人，需要考虑由于维生素B1补充不足，引起急性遗忘、虚构、定向障碍、人格改变，常伴有共济失调，CT显示额顶区脑萎缩，沟裂变宽，侧脑室扩大。戒酒、早期大量维生素B1及补充其他B簇维生素治疗，症状可以逐渐改善[2]。

2.4 副肿瘤综合征(paraneoplastic syndromes,PNS) 是抗神经元抗体引起自身免疫性综合征，最常见的是边缘叶脑炎，通常认为是肿瘤与神经元细胞共同抗原介导，抗Hu、抗CV2、抗NMDAR抗体等是常见的抗体。病变常累及海马、杏仁核、颞叶内侧等，患者常表现为痴呆、椎体外系、小脑症状等[3]。老年人为肿瘤高发人群，当无诱因老年人出现上诉症状，不要忽略肿瘤排查。据统计40%的LE患者没有发现相关抗体[4]。

2.5 中枢系统感染 老年人群免疫力相对低下，常易被病毒、细菌、真菌、梅毒螺旋体感染，致头疼、发热等脑膜炎、脑炎，表现为快速进行性行为、精神状态异常，腰穿脑脊液检查可以明确。如神经梅毒中较严重的类型是麻痹性痴呆，主要表现为智能减退、记忆力下降，计算力下降等。CT与MRI见脑萎缩、白质病变、肉芽肿、皮层或皮层下梗死及脑膜强化。血及脑脊液中VDRA，TPHA，RPR为阳性。给青霉素或头孢曲松治疗，大多数症状有改善。如前述的老年女性患者，为晚期梅毒因亚急性进行性痴呆而恶化。血清及脑脊液RPR(+)。经过规范青霉素治疗后症状可以在数月内逐渐改善，颅内病灶缩小甚至消失。

2.6 克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD) 是由朊蛋白病毒引起的中枢神经系统感染性、可传播性、退行性疾病。散发型多见，除了进行性痴呆外，还可伴有肌阵挛、视觉、小脑障碍、椎体功能障碍等。脑脊液检查14-3-3蛋白阳性，头颅MRI中的DWI可见皮层和基底节区的异常高信号，沿皮层走行称为“花边征”。本病无有效治疗，疾病进展快，大多数在1年内死亡。

除了上述病因外，还有CO、金属、食物中毒，血糖、血氨、肝肾、肺功能功能异常导致的代谢性脑病。中枢系统原发性肿瘤或转移性肿瘤等均可引起RPD。另外，病毒性脑炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒或细菌感染，均可表现为急性脑膜炎，急性行为异常，精神状态改变[5]。

综合上述，RPD的诊治需要结合患者临床表现、病史、体征、影像学、体液检查、脑电图及一些特异抗体的送检来明确病因及制定治疗方案，其病因多样、临床表现复杂，尤其在老年期快速进展性痴呆人群中应该综合分析，以免误诊。