等离子前列腺剜除联合经膀胱前列腺旋切治疗大体积前列腺增生

蔡大伟 孔广起

(首都医科大学附属北京潞河医院泌尿外科，北京 101100)

经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)是治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的金标准[1]，随着技术的发展，出现更多腔内治疗方法，如钬激光剜除、绿激光汽化、等离子双极电切、等离子双极剜除等。我院从2010年开展经尿道双极等离子前列腺剜除术(plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP)，腺体剜除至膀胱颈，保留膀胱颈5～7点不离断，之后再用双极等离子切除腺体。但这种手术方式对于大体积前列腺(>100 ml)切除腺体的手术时间仍然较长。为了更快地将剜除的腺体取出，我们复习了多篇文献，朱明德等[2]报道采用经尿道腔内整体剜除前列腺后通过耻骨上穿刺气膀胱下子宫肌瘤旋切器旋切剜除前列腺，治疗大体积(>80 ml)前列腺增生；李树人[3]、陈永华[4]等报道前列腺剜除后经膀胱小切口取出腺体。我院自2015年起对大体积前列腺(>100 ml)行经尿道PKEP，将腺体完全推至膀胱，再应用子宫肌瘤旋切器于耻骨上经膀胱旋切腺体，2015年6～12月完成28例，手术过程顺利，术后恢复良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，年龄66～80(73.5±4.6)岁。均表现为进行性排尿困难，伴夜尿增多，12例伴肉眼血尿，无因急性尿潴留入院。根据临床表现、直肠指检、前列腺超声等检查诊断BPH，超声测定的径线计算前列腺体积102～125(112.6±9.8)ml。术前总前列腺特异性抗原(tPSA)(3.2±1.3) μg/L，国际前列腺症状评分(IPSS)(21.5±4.1)分，最大尿流率(Qmax)(5.2±2.6)ml/s，残余尿(56.6±16.8)ml。排除前列腺癌、神经源性膀胱等其他疾病。合并原发性高血压22例，糖尿病6例。入院后完善重要器官功能检测，治疗基础疾病，排除手术绝对禁忌证。

1.2 方法

使用双极电切镜、腹腔镜子宫肌瘤旋切器，主要应用10 mm×400 mm大抓钳及10 mm电动圆齿刀旋切器。

手术方法：以精阜为标志，首先在精阜前侧方的中叶与侧叶间沟，用镜鞘推动挤压侧叶腺体找到增生腺体与包膜的间隙，并用镜鞘将侧叶腺体向膀胱颈方向逆行剥离剜除。剥离剜除过程为沿包膜整圈环形推进，直至膀胱颈。切断黏膜使腺体完全推入膀胱，前列腺窝充分止血。耻骨上膀胱造瘘，置入10 mm trocar，将10 mm旋切器置入膀胱，以前列腺电切镜为观察镜，用大抓钳钳夹旋切组织并自trocar取出(图1、2)。检查膀胱内无腺体残留，留置膀胱造瘘管及F22三腔尿管。术后膀胱冲洗8 h，术后3～6天拔除膀胱造瘘管，切口加压包扎，无需缝合。

2 结果

28例手术时间(85.8±26.5)min，其中前列腺剜除手术时间(38.3±11.3)min，旋切取出的时间(47.5±20.2)min。2例术后超声检查提示耻骨后间隙液性暗区，范围约4.5 cm×3.6 cm和3.8 cm×5.2 cm，考虑较多冲洗液外渗至耻骨后间隙，均未予特殊处理，术后1周复查超声提示完全吸收。术中、术后均未输血，无前列腺电切综合征。术后第1天复查血红蛋白下降(16.2±5.6)g/L。膀胱造瘘管保留3～6天，拔管后均有不同程度漏尿，8～12小时后不再有尿液外渗。尿管保留时间7～11天，拔除尿管后2例暂时性压力性尿失禁，经盆底肌锻炼均在4周内恢复。术后随访3～6个月，无尿道狭窄发生，术后3个月时IPSS评分(13.5±3.6)分。

3 讨论

TURP对于大体积前列腺(>100 ml)仍存在相当的挑战，主要在于手术时间长、出血较多，患者多为高龄，手术及麻醉风险高[5]。与TURP相比，PKEP术中沿着外科包膜间隙进行分离，能对外科包膜直接止血，有效减少术中及术后出血，且能有效、彻底切除腺体[6～8]。剜除的腺体如何取出我们做了很多尝试，起初应用电切环切割腺体，膀胱颈5点和7点腺体不完全离断，自外科包膜12点位下压长距离切割腺体，由于腺体漂浮不稳定，切割时间较长。文献报道[3,4]耻骨上约5 cm小切口经膀胱取出剜除的腺体，这种方式虽然缩短手术时间，但增加创伤。

2015年6月开始，对>100 ml的大体积前列腺，我们首选行PKEP，将腺体推至膀胱，再用子宫肌瘤旋切器于耻骨上经膀胱旋切腺体，每次旋切的组织较大，能方便取出。手术不直接切开膀胱壁，而是用10 mm trocar建立膀胱穿刺通道，由于10 mm trocar膀胱造瘘通道相对较大，术中会有冲洗液外溢至膀胱周围及耻骨后间隙，本组28例中有2例出现较多冲洗液外渗，术后1周复查超声提示完全吸收。旋切过程要确保膀胱处于充盈状态，这样可以使操作空间更大，旋切腺体时要在前列腺电切镜的直视下，不可盲目钳夹，防止抓钳钳夹膀胱黏膜，造成膀胱损伤，本组28例均无膀胱损伤。大体积前列腺剜除时因为腔内空间小，镜体摆动大，常过度牵拉尿道外括约肌引起暂时性术后尿失禁[9,10]，本组28例中2例拔除尿管后暂时性压力性尿失禁，均在4周内恢复。

等离子前列腺剜除联合经膀胱前列腺旋切治疗大体积前列腺增生安全可行，手术时间短。但由于样本量小且无长期随访，尚需进一步验证。刘齐贵[11]、柯昌兴[12]等报道应用组织粉碎器(Morcellator)破碎剜除后的腺体，能够既安全又快速地破碎组织。相信随着组织粉碎器的广泛应用，前列腺剜除术的手术时间会大大缩短。

参考文献

1 吴阶平,主编．吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社，2004.1187-1197．

2 朱明德,董焱鑫,杨军昌,等.整体剜除联合耻骨上穿刺旋切治疗大体积(>80 ml)前列腺增生症.中国微创外科杂志,2016,16(4):297-300.

3 李树人,郑 鸣,蒋庆祥,等.经尿道前列腺钬激光剜除术联合膀胱小切口与经尿道双极等离子前列腺剜除术治疗高危大体积前列腺增生的比较研究.中国内镜杂志,2015,21(10):1028-1032.

4 陈永华,张少林,陈伯川,等.联合膀胱小切口前列腺腔内剜除术治疗高危重度前列腺增生症的临床研究.中国内镜杂志,2011,17(5):481-484.

5 Gupta NP,Anand A,Mishra S.Transurethral vapor resection of prostate-an alternative treatment for benign prostatic hyperplasia >100 g.J Endourol,2009,23(11):1883-1886.

6 王世先,杨水法,杨恩明,等.不同前列腺体积采用经尿道双极等离子电切术与剜除术治疗的前瞻性对比研究(附521例报告).微创泌尿外科杂志,2016,5(3):145-149.

7 郑少波，刘春晓．腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用.中华泌尿外科杂志，2005，26(8)：558-561．

8 魏希锋.经尿道等离子前列腺剜除术的研究进展.国际泌尿系统杂志,2016,36(2):248-250.

9 刘春晓,徐啊白,邹 勇.经尿道前列腺解剖性剜除术(附光盘).现代泌尿外科杂志,2014,19(8):495-498.

10 余闫宏,姜安超,齐书武,等.前列腺剜除术导致尿失禁的力学因素浅析(附2270例报道).中国男科学杂志,2016,30(1):34-37.

11 刘齐贵，麻伟青，戚恩荣，等.前列腺组织粉碎器的临床应用.中国内镜杂志,2002,8(8):46-48.

12 柯昌兴,王剑松,陈 戬,等.1470nm半导体激光前列腺剜除术初步体会(附56例报告).中国内镜杂志,2016,22(5):26-29.