盆底肌痉挛综合征的诊治进展

刘欣欣 曾宪东

作者单位：1.110847 沈阳，辽宁中医药大学；2.沈阳医学院附属中心医院

盆底肌痉挛综合征是1985年由荷兰外科医生Kuijpers对其首次命名，本病是一种出口梗阻型便秘，亦即慢性功能性便秘[1]。由于盆底肌肉(肛门外括约肌、耻骨直肠肌)功能紊乱，以至在排便时出现一种反常收缩而不放松，使粪便存留于直肠而排出困难的一种顽固便秘。目前，此病有多种治疗方法，国内外对于本病的诊治也是取得了一定的进展。笔者总结近几年对于盆底肌痉挛综合征的临床研究结果，现综述如下。

1 盆底肌痉挛综合征的病因

临床中对于本病的成因众说纷纭，尚无准确标准统一，可能的相关因素如下。

肌肉：盆底肌肉纤维及肌肉细胞未见异常的病理学变化，均正常，可能存在神经肌肉间传导通路的异常改变。

神经反射：排便中的直肠反射的传入路为盆内脏神经，盆底肌痉挛综合征患者耻骨直肠肌或肛门括约肌有异常收缩，提示盆内脏神经损伤[2]。

创伤和感染：由于大便干硬或外界因素导致肛管及直肠创伤，肛隐窝处炎症及创伤后的感染均可能导致引起耻骨直肠肌或者肛门外括约肌痉挛。

精神和心理因素：精神心理因素可能通过抑制自主神经功能，影响胃肠激素分泌等作用引起或加重便秘[3]。由于患者精神焦虑抑郁，存在心理压力，导致整个盆底肌肉的痉挛紧张，不能维持其正常功能，而引起排便功能障碍。

排便异常：长期便秘腹泻、服用刺激性泻药、排便时间长以及医源性导致的手术损伤等均可引起盆底神经及肌肉功能损伤，导致盆底肌肉异常收缩痉挛。

先天因素：先天的耻骨直肠肌功能异常痉挛收缩也是本病的原因之一。

2 盆底肌痉挛综合征的临床表现

本病主要表现为排便疼痛、不适，排便不规律、排便不完全、大便次数减少、肛门下坠感及难以描述的排便困难等一些非特异性表现[4]。由于本病的患者肛管及会阴部位的肌肉处于高度紧缩状态，患者亦可感觉肛门堵塞便不出，便时会阴部胀满不舒伴疼痛，存在便意而自觉肛门口闭塞不开感。严重影响患者的生活质量，久而久之，甚者给患者的精神心理造成严重的影响。

3 盆底肌痉挛综合征的诊断现状

盆底肌痉挛综合征是一种肌肉功能紊乱性疾病，除了对患者病史的采集外，临床上常常采用辅助检查以明确诊断。在此，将现在临床上应用的检查方法归纳如下。

肛门直肠指检：肛门直肠指检是检查肛肠疾病的重要方法，具有安全、简单和损伤较小的优势。肛门直肠指检有助于排除肛周、远端直肠的器质性病变[5]。指检可触及肛管的紧缩感、以及肛门括约肌及耻骨直肠肌的异常变化，对于出口梗阻型便秘中盆底肌痉挛综合征的诊断具有指导意义。

盆底肌电图检查：1953年，Floyd和Walls首次将肛门括约肌电图用于临床诊断[6]。肌电图是一种临床用来借助肌肉及神经支配的生理和病理功能改变来诊断的一门科学，可以反映盆底肌各个时相的活动变化形态。盆底肌电图主要记录肛门内、外括约肌以及耻骨直肠肌在静息态以及运动态的肌电图的特征，而且肌电图可以精确地记录单块盆底肌肉的活动变化，对盆底肌痉挛的诊断有显著的辅助意义，但不可过分依赖，只可作为辅助检查以诊断盆底肌痉挛。

结肠传输试验：结肠传输试验是一种动力学检查，用于诊断是慢传输型、出口梗阻型还是混合型便秘，并能更好地反映本病的病情轻重，了解肠道蠕动及肛门排便功能的变化。盆底肌痉挛的患者在本试验中表现为直肠处的排空障碍。

肛管直肠测压：通过肛管直肠测压检查，测定肛管静息压、最大收缩压、直肠感知阈值、直肠最大耐受量等指标，从而了解排便时肛管直肠压力的改变[7]。但由于目前国内外肛管直肠测压仪器的生厂商不同，不同仪器及不同的检查频次对盆底肌痉挛的数据诊断有较大波动。盆底痉挛综合征患者直肠感觉阈值、初始便意感容量及最大耐受容量也较正常人群升高，可能患者存在直肠感觉和(或)直肠肛门反射的损伤[8-9]。肛管功能的长度亦有不同程度的增加，若合并存在肛门直肠括约肌反射减低、消失或者异常改变，即可辅助明确诊断。

排粪造影检查：排粪造影是在患者“排粪”时对其肛管直肠部做静态和动态的检查方法，此项检查不但能够显示肛管直肠部的器质性病变，还能显示直肠排粪功能性的异常[10]。排粪造影可以观察是否存在直肠肛管的器质性及解剖、盆腔脏器、盆底形态等方面疾病的多项排除。正常人在静息状态下肛直角在90°～100°，用力排便时肛直角增大106°～160°。盆底肌痉挛的患者肛直角于排便时不增大反而缩小或者不变，耻骨直肠肌压迹加深、延长。诊断慢性便秘的主要检查方法是排泄造影，能够检查出便秘的病因，能为临床诊断与治疗提供明确依据[11]。

4 盆底肌痉挛综合征的治疗现状

本病是由于盆底肌肉功能的紊乱而导致的功能性出口梗阻型便秘，目前尚无明确治疗方法，国内外研究报道以非手术治疗为主。

4.1 非手术治疗

4.1.1 饮食疗法 适用于病情较轻、病程短的患者，部分患者长期服用刺激性泻药以辅助排便病，如大黄、番泻叶、芦荟等，可改服缓泻药或者进食高纤维食物，平素多食水果、蔬菜、酸奶等促进排便。增加每日的饮水量，≥2 000 mL/d。

4.1.2 心理治疗 本病多数患者存在心理障碍，且精神心理因素在发病及病程中具一定的作用，因此在行其他治疗时需进行心理疏导，服用抗焦虑及抗抑郁药以协调治疗，如口服黛力新，1片/次，2次/d。

4.1.3 药物治疗 口服中药汤剂、肉毒杆菌毒素局部注射及穴位注射药物等具有一定的治疗效果。周建峰[12]报道采用补中益气汤加减联合穴位注射黄芪注射液治疗44例顽固性便秘患者，连续治疗两周，临床治疗总有效率达93.18%，复发率为2.27%，有效改善患者的排便症状。肉毒杆菌毒素注射能够明显缓解痉挛的耻骨直肠肌及肛门括约肌，操作简单、创伤小且安全，但长期应用可能产生副作用，效果不佳，甚至出现肛门失禁。曾有文献报道，取中脘、天枢、上巨虚等穴位注射维生素B1注射液100 mg，1次/d，7次为1个疗程，治疗7个疗程，总有效率达95.65%[13]。穴位注射法通过药物对穴位的刺激，调节排便功能，且用药量及毒副作用小，方便、有效，值得临床推广应用。

4.1.4 生物反馈治疗 国外有学者提出，对盆底痉挛综合征患者首选生物反馈治疗[14]。生物反馈治疗是一种安全、有效且无损伤的行为疗法，训练患者恢复正常的盆底肌功能。有研究报道，生物反馈可以使患者经过反复训练，通过大脑皮质、下丘脑产生神经体液变化，调节生理反应，从而达到缓解焦虑、抑郁等心理状态[15]。反复训练，使患者学会排便时放松肛门肌肉，且收缩腹部肌肉，根据荧屏上显示的数据曲线学会正常的排便动作。但此仪器较昂贵、治疗费用高、疗程较长，因此在治疗过程中应配合心理疏导，使患者放松心态配合治疗。治疗期间可多食高纤维素饮食或口服缓泻药以配合治疗。

4.1.5 扩肛疗法 1997年Maria报道，渐进性肛管扩张治疗耻骨直肠肌综合征的方法，采用三种扩肛器(20 mm、23 mm、27 mm)每天扩肛，从大到小，10 min/次，为期3月，治疗6个月内全部患者对治疗效果满意[16]。此法适用于病情较轻的盆底肌痉挛综合征患者，适合局部麻醉下进行，若在麻醉状态下加入小剂量的亚甲蓝效果更为显著。

4.1.6 穴位疗法 穴位疗法主要包括对穴位的针灸及耳穴压豆。祖国医学中记载“耳者，经络之聚也”。通过耳穴的刺激，以通经活络、运行气血、调节脏腑功能，纠正阴阳平衡，从而使胃肠蠕动，促进排便[17]。耳部直肠下段及肛门穴两个穴位可调节减轻盆底肌疲劳、痉挛与缺血，帮助盆底肌功能恢复正常，以改善症状。针灸作为祖国医学的传统疗法，操作简便且创伤小，对于操作条件要求低、治疗费用不高，易于接受。文献中曾报道，取穴天枢、上巨虚、足三里治疗便秘及肌肉痉挛；支沟、大肠俞则为治疗便秘的常用穴位；长强穴属督脉选穴，具调节阴阳、疏通气机之功效，研究表明针刺长强可以直接刺激排便感受器，使盆底功能改善，缓解排便功能；百会、内关则通过宁心安神调节患者的精神心理疾病。从中医经络走形选穴治疗功能行便秘能够取得良好的治疗效果，且具可行性。

4.2 手术治疗目前，文献报道盆底肌痉挛综合征的患者首选非手术治疗，在进行系统的非手术治疗仍不见效并且严重影响患者的日常生活或者并发直肠前突、直肠脱垂时方可进行手术治疗。手术治疗方法有：经肛门或经骶尾入路行耻骨直肠肌部分肌束切断术、闭孔内肌自体移植术、耻骨直肠肌切断术以及耻骨直肠肌全束部分切断联合自体闭孔内肌移植术等。但是手术治疗患者的疼痛较剧烈，且由于耻骨直肠肌得切断易造成肛门失禁，故临床治疗中手术不作为首选。

综上所述，盆底痉挛综合征对于从事临床的医生是一种挑战，是一种较棘手的疾病。为预防或避免盆底肌痉挛性疾病的发生、发展，笔者建议平素高纤维素饮食，多饮水、多活动，避免长期服用刺激性泻药以预防本病的发生。入院后完善相关的辅助检查，如肛管直肠测压、结肠传输试验、排泄造影及盆底肌电图以明确诊断，并根据病情严重程度、是否合并直肠前突或直肠脱垂性疾病决定治疗方案，切记盲目要求手术治疗而忽略可能带来的不良后果。