慢性丙型肝炎患者治疗失败的体会

陈兴路

（辽宁省葫芦岛市中心医院感染科，辽宁 葫芦岛 125001）

我院近5年来丙型肝炎患者检出率不断增加，通过收治不同的慢性丙型肝炎患者，认识到丙型肝炎患者治疗应答率较高，但仍有治疗失败者，近年来国内外学者不断总结经验，探索更加有效的途径以增加持续病毒学应答（SVR）率并采取有效地补救措施“挽救”那些曾经抗毒失败的丙型肝炎患者，应答指导的治疗RGT原则，即根据治疗过程中不同的病毒学应答实现个体化治疗，及时调整治疗方案，使更多的患者获得SVR。但是很多丙型肝炎患者治疗失败往往存在多种原因，不同的原因对于后续治疗的选择非常重要，对提高治疗的SVR非常重要。下面我们从慢性丙型肝炎治疗失败的原因做一下分析。

1 难治性丙型肝炎导致难治的基线因素

目前难治性丙型肝炎的治疗有2个关键点：首先是找出难治性因素，其次是根据患者治疗过程中的 病毒学应答情况制定个体化治疗方案和过程。 可能出现治疗后无应答的患者，这些基线特征包括男性、年龄偏大（＞40岁）、基因型为型或4型、初始病毒载量高、人种因素（非洲裔）、合并HIV感染、静脉吸毒、依从性差、高体质量（＞85 kg）、代谢综合征和胰岛素抵抗、进展性肝纤维化和肝硬化、IL-28B CT/TT型等[1]。难治性丙型肝炎患者即使在接受了标准方案治疗后仍有较高的失败率。

目前，难治性丙型肝炎的治疗有两个关键点：首先治疗难治性丙型肝炎最重要的一点在于找出可能成为“难治”的因素，其次是根据患者在抗病毒治疗过程中病毒学应答情况制定个体化的治疗方案和疗程。目前国际上的普遍共识认为，基因l型和高病毒载量是丙型肝炎初始患者治疗效果不佳的重要因素之一，对于高病毒载量，早期的定义是HCV RNA＞2×106拷贝/mL，目前认为HCV RNA为（4～8）×105IU/mL。因此，近年欧洲、美国及亚太的指南均针对不同的基因型，丙型肝炎患者的标准疗程有不同的要求；不仅如此，各指南对不同基因型患者，利巴韦林（RBV）用量也有各自的规定。

2 导致难治的治疗因素

部分患者本不属于难治性丙型肝炎，他们往往因为各种原因未能完成和满足抗病毒治疗的标准剂量和疗程。这些者根据他们未能达到SVR的原因可分为两大类：

2.1 因依从性欠佳而未能完成标准治疗剂量和疗程：有些患者不理解抗病毒治疗的重要性，由于干扰素及利巴韦林治疗过程中常出现一些不良反应，一些依从性较差的患者往往未征询临床医师的意见就擅自将药物减量甚至停药；另一些患者是由于对治疗的重视度不够，经常遗忘RBV口服甚至干扰素注射[2]。

2.2 干扰素剂量不足：2011年EASL关于慢性丙型肝炎的治疗指南中指出，HCV基因l型患者Peg-IFNα -2a的标准治疗剂量为180微克/周，Peg-IFNα-2b的剂量为1.5 μg/kg，每周注射1次[3]。一些患者由于初始用药时体质量估算不准确而未使用到标准治疗推荐的剂量，抑或因为医务人员的疏忽未根据体质量正确计算Peg-IFNα-2b需要使用的剂量，而导致药物剂量不足，影响了治疗的疗效；此外，干扰素常见的不良反应有发热、皮疹、脱发、体质量减轻，白细胞和中性粒细胞降低、血小板减少，甲状腺功能异常，甚至可能引起内分泌、心脏等方面的异常，一些治疗中的患者因上述不良反应需要进行药物的减量，但却未在疗程达到后继续延长疗程补足因减量而缺少的剂量而导致总剂量不足。

3 针对治疗失败原因的对策

假如患者没能达到SVR的原因是由于医疗上的原因未能完成足够的疗程、剂量，那我们在治疗过程中就必须从这些原因着手，在保证医疗安全的情况尽量完成标准疗程所规定的疗程和剂量，避免草率的减量或停药。2011年EASI指南中针对干扰素联合RBV治疗过程可能出现的不良反应提出如下建议[3]：

3.1 为尽可能避免利巴韦林的减量或停药，如果患者的血红蛋白水平低于100 g/L，应给予重组人促红细胞生成素治疗。

3.2 无证据表明peg-IFNα联合利巴韦林治疗期间出现的粒细胞减少会增加患者感染发生率，或在这些患者中应用粒细胞集落刺激因子可降低感染发生率和（或）增加SVR发生率。

3.3 有抑郁病史或相关临床症状的患者应在抗病毒前经精神科医师诊治，治疗期间出现抑郁的患者应接受抗抑郁药物治疗，特定患者在治疗前预防性抗抑郁治疗可降低治疗期间抑郁的发生率，且对最终的SVR发生率无影响。

此外，在干扰素治疗过程中，应尽量避免不必要的减量或停药（如外出、遗忘等），假如在治疗过程中因医疗因素不可避免地出现了药物减量或暂时停药的情况，则必须在疗程结束时延长疗程，并补足因减量或停药而损失的剂量；而加强药物的保管也是临床医师和患者应该共同努力而避免发生的。