尿培养结合尿沉渣涂片镜检在诊断尿路感染的作用研究

熊章华 ，陈益国 ，邹志宁 ，陈会 ，邓林强 ，余理智

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是仅次 于呼吸道及消化道的感染性疾病，在我国尿路感染约占院内感染的 20.8%～31.7%[1]。研究表明，60%的女性在一生中至少有过一次尿路感染[2]，尿路感染除引起局部症状如尿路结石、慢性肾炎外[3]，也可导致以全身症状为主的尿脓毒血症，甚至导致威胁生命的难治性感染性休克[4]，尿定量培养仍然是目前我国大多数实验室和卫生部推荐的诊断尿路感染的经典方法，也是临床科室判断尿路感染的重要指标之一，但由于患者就诊前可能已使用各类抗生素[5，6]，导致尿定量培养时菌落计数不达标易被误认为阴性结果；此外因细菌生长时所需条件的差异，导致某些生长速度快、营养要求低细菌出现优势生长，从而导致生长速度较慢细菌感染出现漏诊，甚至将生长较快的污染菌认为是病原菌的假阳性报告，本实验室经过多年临床实践，发现尿沉渣涂片显微镜下WBC与细菌之间存在吞噬、并行等相关关系[7]，因此，本研究拟将尿沉渣革兰染色涂片结合定量尿培养的判断方法用于尿路感染的病原学诊断，以期提高尿路感染实验室诊断与临床尿路感染实际诊断的阳性/阴性符合率，减少传统定量尿培养的假阳性率和假阴性率，排除因标本留取不合格的假阳性报告。

1 材料与方法

1.1 标本的采集、处理 标本的采集严格按第3版《全国临床检验操作规程》[8]中的要求，即用一次性无菌的广口容器留取清洁中段尿20ml左右并及时（或2h内）送检。按《全国临床检验操作规程》标准采用定量10μl接种环接种血平板和中国兰平板，放35℃ 5%CO2恒温箱培养18～24h后，结果判读按以下标准进行：⑴革兰阳性菌≥104cfu/ml，革兰阴性菌≥105cfu/ml，定义为培养阳性，并进行药敏试验；⑵生长三种或三种以上菌为污染；⑶无细菌或真菌生长为阴性结果。

1.2 尿沉渣涂片镜检及判断标准 尿沉渣涂片镜检：用一次性无菌吸管取充分混匀尿液10ml于无菌试管中水平式离心机经3000r/min离心5min，倾倒上清液留取0.2ml尿沉渣混匀、用无菌一次性吸管取混匀尿沉渣作涂片革兰染色镜检。显微镜检查WBC≥2个/HP表示有WBC，否则表示无WBC[9]。

1.3 尿路感染的临床判断标准 尿路感染的临床判断标准按照2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》为标准[10]，尿路感染：患者有发热、腰痛、膀胱刺激症状，尿常规镜检白细胞阳性，有尿路感染，否则定义为无尿路感染。对一些难以判断的患者，通过与泌尿外科专家沟通来判断是否感染。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，进行非参数独立样本卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例资料 剔除病例不完善者，2015年1月至7月期间共收集本院住院成人患者1500例尿液标本，其中男性981例、女性519例，年龄范围为21～97岁，平均59岁，大多为老年人 （多为60岁以上），其中培养阳性447例（细菌386例、念珠菌61例），疑似污染227例（生长三种以上菌），阴性826例（无细菌生长）。患者基础疾病分布为：心脑血管疾病346例，尿路结石337例，糖尿病合并心脑血管疾病241例，其它感染合并泌尿系疾病141例，肾病与肾移植123例，泌尿系其它疾病122例，单纯前列腺增生85例，单纯糖尿病82例，单纯泌尿系感染23例。

2.2 1500例定量尿培养与尿路感染符合率 1500例尿液定量培养阳性共447例（普通细菌386例，真菌61例），其中普通细菌阳性结果与临床诊断一致率较真菌高，分别为 76.68%和 36.07%，定量尿培养阴性和污染与临床一致率较低，分别为50.73%和66.52%；将尿沉渣涂片WBC纳入尿路感染实验诊断后（即培养+WBC组），其与临床诊断的一致率均显著提高（P＜0.05，见表 1），特别是尿培养阴性、镜下也无WBC时判断尿路无感染时的符合率显著高于单纯依靠尿培养的判断 （P＜0.001），其诊断符合率由 50.73%提高到 77.31%（见表1），除此之外，尿沉渣涂片白细胞数对判断临床送检标本是否合格也显著高于单纯尿培养判断标准（P＜0.001），其诊断符合率提升 20%以上（见表1）。

2.3 386例尿培养阳性细菌的分布与临床尿路感染符合率 386例尿培养阳性标本中单一细菌339例占87.82%，其中246例肠杆菌科主要是大肠埃希菌173例、肺炎克雷伯菌34例、和变形杆菌11例（表2），其它肠杆菌科菌较少见；43例非发酵菌主要是铜绿假单胞菌和不动杆菌；阳性球菌中31例肠球菌，其它较少见菌属为11例，葡萄球菌和8例链球菌。尿培养结合尿沉渣中WBC数联合诊断尿路感染与临床实际的尿路感染的符合率均大于或等于单独尿培养组；其中仅大肠埃希菌和肠球菌属有统计学意义（P<0.05，表2）。对于双重菌复合感染组，分离两种阴性杆菌、阴性杆菌和阳性球菌与临床实际感染的符合率高于其他组合；但同时培养出念珠菌或阳性球菌时，与临床感染符合率较低，对于二重菌感染，是否同时尿沉渣涂片镜检WBC对排除假阳性无统计学意义 （P>0.05，表2）。

表1 1500例定量尿培养与临床一致率

2.4 447例定量尿培养阳性的疾病分布与临床诊断符合率 结果表明，447例尿培养阳性患者所患疾病主要集中在糖尿病合并心脑血管疾病（114例）、心脑血管疾病（110例）和尿路结石（52例）三方面，来源于单纯尿路感染最少仅8例，可能与本院主要收治老年患者有关；当尿培养阳性时，尿培养结合尿沉渣涂片中WBC联合诊断尿路感染对区别心脑血管疾病、糖尿病合并心脑血管疾病和肾病或肾移植等疾病的患者是否有尿路感染具统计学差异（P<0.05，表 3）。

2.5 826例定量尿培养阴性的疾病分布与临床诊断符合率 对826例尿培养阴性结果分析表明，当尿培养阴性时，尿培养结合尿沉渣涂片无WBC联合判断尿路感染的阴性符合率在各种基础疾病患者中均显著高于单纯尿培养阴性对无尿路感染的判断（P<0.05，表4），尿沉渣涂片有无WBC可能减少一些因菌落计数不达标或因提前使用抗生素导致漏检的假阴性报告。

表2 386例定量尿培养阳性细菌的分布与临床诊断符合率

表3 447例定量尿培养阳性的疾病分布与临床诊断符合率

表4 826例定量尿培养阴性结果的疾病分析与临床诊断

2.6 227例尿培养污染结果的疾病分布与临床诊断符合率 对227例尿培养疑似污染报告分析表明，当尿培养疑似污染时，尿培养结合尿沉渣涂片镜下无WBC联合对具有心脑血管疾病、糖尿病合并心脑血管疾病和尿路结石等疾病的患者排除是否为污染时具有统计学差异（P<0.05，表5），其原因可能与该类患者疑似较为模糊，患者多半插有导尿管而易造成尿液的污染有关，而此时尿标本镜检对既有尿路感染同时又有污染的尿路感染具有一定意义。

3 讨论

尿定量培养目前仍然是卫生部推荐的实验室判断尿路感染经典方法，尿培养阳性是临床科室判断尿路感染的标准之一，也是使用抗生素的重要依据，但由于患者留取标本前可能已使用各类抗生素[5，6]，或者未按要求留取合格中段尿标本，常导致尿定量培养时因未达到生长数量标本被误认为阴性结果[7]或因尿液存放时间过久而导致的假阳性报告，或因送检前因各种污染导致生长三种以上菌而误认为标本不合格。因此需对现有的定量尿培养实验室判断标准进行补充和完善，以期提高尿细菌学检测临床符合率，降低尿培养的漏诊率和误诊率，本文以临床确定诊断为标准，对我院1500例定量尿培养结果进行分析，其中447例尿培养阳性（培养生长真菌和细菌）中，若结合尿沉渣涂片镜检WBC阳性，细菌组和真菌组与临床诊断符合率均显著增加，除此之外，结合尿沉渣涂片镜检无WBC诊断无尿路感染还可将尿培养阴性（826例)以及疑似污染（227例)与临床诊断符合率分别提高到77%和88%，上述结果提示单纯尿定量培养能增加实验室诊断尿路感染的假阳性和假阴性，结合尿沉渣涂片镜检WBC可提高实验室尿培养结果与临床诊断的阳性符合率和阴性符合率。

表5 227例定量尿培养污染的疾病分布与临床诊断

386例尿培养阳性标本中以单一细菌感染为主（占87.82%），其中肠杆菌科中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和变形杆菌为主，其它肠杆菌科菌较少见；非发酵菌主要是铜绿假单胞菌和不动杆菌多见；阳性球菌中以肠球菌为主。我们结果表明，尿培养结合尿沉渣涂片镜检WBC联合诊断尿路感染与临床实际的尿路感染的符合率均大于或等于单独尿培养组；其中仅大肠埃希菌和肠球菌属有统计学意义，可能与其他细菌分离株组检出较少导致统计学无差异有关。对于两种菌混合感染组，分离两种阴性杆菌、阴性杆菌和阳性球菌与临床实际感染的符合率高于其他组合；但同时培养出念珠菌或阳性球菌时，与临床感染符合率较低，对于两种菌混合感染，是否同时镜检尿沉渣中WBC对排除假阳性无统计学意义。

由于本研究对象主要是一些老年患者，尿路感染是这类患者的常见病，常伴发糖尿病、脑血管疾病等基础疾病，自理能力较差，更有部分患者因前列腺增生、前列腺癌、尿道狭窄、膀胱结石、神经源性膀胱炎等原发疾病的影响，造成下尿路梗阻，甚至需要给予长期留置导尿管或膀胱造瘘管等，从而显著增加了泌尿系感染的机会[11]，文献报道，通过留置导尿管尿培养阳性结果占医院尿培养阳性结果的47.84%[12]。因此我们对该类患者按疾病进行了分类，结果表明，在447例尿培养阳性标本中，心脑血管疾病、糖尿病合并心脑血管疾病、肾病及肾移植患者占一半以上，其余疾病组无显著差异，可能与该类患者因生活自理能力受限，或因导尿管的使用导致标本留取不合格有关。

对826例尿培养阴性结果分析表明，单纯尿培养阴性时，患者做尿定量培养前可能已使用抗生素，或因尿液在膀胱中潴留时间过短，从而导致病菌生长被抑制甚至培养阴性，我们的结果显示尿培养结合尿沉渣涂片镜检无WBC联合判断尿路感染的阴性符合率在各种基础疾病患者中均显著高于单纯尿定量培养阴性对无尿路感染的判断，显著降低了尿培养假阴性报告，因此对于一些具有基础疾病合并尿路感染的患者，单纯尿定量培养不足以进行尿路感染诊断，需结合尿沉渣涂片以减少此类标本的假阴性报告[13，14]。

对227例尿培养疑似污染报告分析表明，当尿培养疑似污染时，尿培养结合尿沉渣涂片镜检无WBC联合对具有心脑血管疾病、糖尿病合并心脑血管疾病和尿路结石等疾病的患者对排除尿标本污染是否时具有统计学差异，其原因可能与该类患者生活自理能力受限，大部分患者插有导尿管而易造成尿液的污染有关，而此时尿标本镜检对判断有无尿路感染同时又排除污染具有一定意义。

综上所述，定量尿培养单独用于尿路感染诊断时，易受到外界因素如采集尿标本质量低、标本保存时间较长等的影响，且检查时间较长，从而使得其与临床实际尿路感染的符合率较低，因此不能及时、准确地为临床提供可靠抗感染依据。单纯白细胞计数对尿路感染的诊断起到了一定的作用，但不能明确感染菌种类和提供药敏报告。因此需将两者联合用于尿路感染的诊断，为临床医生提供更为可靠的实验数据。