社区老年高血压病药物治疗的新体会

魏 颖

（牡丹江市阳明区阳明街道社区卫生服务中心，黑龙江 牡丹江 157013）

高血压病是目前诸多临床常见病之一，更是老年人患者人群中常见重要的疾病之一，患者的年龄在超过60岁以上，而血压已经达到高血压诊断标准，在临床上就可以认定为患有老年人高血压疾病了。高血压对身体有着严重影响，“长期高血压还是多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭[1]。”因此需要对该病引起足够的重视。本文针对社区老年高血压药物治疗的原则、方法及在诊治中新的体会进行探论，由于本人水平有限，不当及错误之处敬请方家批评指正。

1 老年高血压药物治疗的种类

诊断高血压病的标准是其血压持续或非同日3次以上血压≥140/90 mm Hg，临床上即可诊断为高血压。在使用药物治疗该疾病时，最主要的目的就是使患者的血压能较好地控制在这个理想的范围以内，并最终达到减少与降低死亡的危险。

临床上治疗老年高血压的药物大致有以下几类：

1.1 β-受体阻滞剂类型药物：β-受体阻滞剂类型的药物的机制是通过抑制患者的肾上腺素能受体，起到减慢患者的心率的作用与效果，通过减弱患者的心肌收缩力量，从而达到了降低患者的高血压，并且还能降低高血压患者心肌耗氧量，通过以上的作用机制能有效保护儿茶酚胺对高血压患者心脏的损害，并最终起到了改善老年高血压患者血管的重构与心脏左室功能。所以通过临床的综合观察，β-受体阻滞剂类药物能有效降低老年高血压疾病患者的发症与病死率。

目前在临床上β-受体阻滞类型药品可以大致区别为三代：第一代药物主要是为非选择性同时阻断β1和β2受体，第一代的主要代表性药物是普萘洛尔，该药物目前在临床中治疗老年高血压时，使用不是很多；第二代药物是选择性只阻断β1受体，主要的代表性药物是以比索洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等药物为主；第三代药物则是主要在非选择性上增加α1受体阻滞剂，该类药物主要以拉贝洛尔、卡维地洛等为代表性药物，该类药物主要通过外周扩张血管的作用来达到降压的效果。

1.2 利尿剂类型药物：经过临床实验与研究之后证明如果给老年高血压患者合理使用利尿剂类型药物，能有效地减少心血管患病率与病死率，其中特别是在预防心力衰竭等方面利尿剂类型的药物要明显优于其他降压类药物。使用该类型药物在进行临床治疗时，通常是以氢氯噻嗪为主要代表的噻嗪类利尿剂，该类药物成为治疗老年高血压时的多种药物中的重要一种。临床治疗中，该类药物效果是较为明显的，临床实践中证明“小剂量噻嗪类利尿剂对所有的预后的终点事件如冠心病、充血性心力衰竭（CHF）、脑卒中、心血管疾病事件、心血管疾病病死率的改善都显著优于安慰剂[2]。”

我们在临床中发现，小剂量使用噻嗪类利尿剂与大剂量使用，在临床实际疗效上更能有效防止患者出现心脏左室肥厚，脑血管疾病等，可以在最大程度上降低心脏病和死亡，“且对血脂血糖，尿酸无明显影响，故小剂量、价廉的噻嗪类仍被推荐为众多轻、中、高度高血压的基本用药[3]。”在临床治疗中该类药物是首选的理想药物，而且该类药物价格低廉，能在一定程度上减轻患者的治疗费用支出。

1.3 血管紧张素转化酶抑制剂类型药物：该类型药物医学上称之为“降压多肽”又称之为“血管紧张素转化酶抑制因子”。

该类药物的作用机制是通过减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，从而使得患者的血容量减少，血管舒张，最终达到高血压患者血压下降的目的。该类降压药物目前在临床上经常使用的有阿拉普利、雷米普利、地拉普利、赖诺普利、依那普利、卡托普利、培哚普利、喹那普利、贝那普利、螺普利等等诸多药物，该类药物主要有6项适应证人群：即冠心病患者、慢性肾病患者、心力衰竭患者、心肌梗死患者、糖尿病患者、预防中风复发的患者等。

该类药物是目前在临床使用的重要的治疗高血压药物之一，能够显著地降低老年高血压患者心力衰竭病残率与病死率。

1.4 钙离子拮抗剂类型药物：钙离子拮抗剂通常又称为“钙拮抗药”、“钙通道阻滞药”，该类药物是通过阻滞钙通道的手段来达到降压目的的，该类药物可以扩张负性肌力与血管的作用，从而达到减少末梢血管阻力并松弛血管平滑肌，达到高血压患者血压降低的目的。

同时长效类型的钙离子拮抗剂有降压平稳性、血管选择性等作用，所以该类药物“有利于减少脑卒中的发生，这一作用也得到了许多临床试验的证实”[4]。

钙离子拮抗剂一般可以分为苯烷胺类、地尔硫卓类、二氢吡啶类三大类。二氢吡啶类通常有：硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平等，非二氢吡啶类钙拮抗剂药物在临床上往往用于心律失常和冠心病心绞痛等，硝苯地平起效作用时间较短，而长效剂型则弥补了其不足。氨氯地平与非洛地平均为第三代钙拮抗药物，能持久降低高血压，并降低患者运动时收缩压，同时还会增加胰岛素的敏感性，而且对患者的肾脏有一定的保护作用，所以该类药物更适合有肾脏损害的高血压患者使用。苯烷胺类药物主要有加洛帕米、维拉帕米等；地尔硫卓类药物的作用与维拉帕米相似，虽有降压作用，在使用中不良反应与禁忌较多，因此该类药物在临床上通常只是用于治疗各型心绞痛与心律失常等疾病。

1.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类型药物：该类型药物的作用机制是阻断ATⅡ效应来达到压降目的，“ARB选择作用于血管紧张素Ⅱ受体，抑制血管收缩，醛固酮释放等发挥降压作用[5]。”此类药物通常主要有氯沙坦与缬沙坦等，其特点是降压效果较为理想，“与ACEI相比，ARB从受体水平阻断AngⅡ的作用，不发生醛固酮逃逸；仅作用于AT1受体，不影响AT2、AT3、AT4受体介导的有益作用。不产生咳嗽的不良反应[6]。”

1.6 α-受体阻滞剂类型药物：传出神经系统的受体就是α-受体，根据受体的作用和分布特点，通常情况下分为α1和α2。

α1受体一般分布在血管平滑肌内，在情绪激动的时候往往会引起血管的明显收缩，因此在临床治疗高血压疾病上，α1受体阻滞剂是较为普遍使用的。α-受体阻滞剂不但可以舒张血管平滑肌，而且还具有阻断血管平滑肌α1受体的功能，从而达到扩张血管，血管外周阻力降低，最终实现高血压患者的血压下降的目标。α-受体阻滞剂类药物主要有可乐定、特拉唑嗪、乌拉地尔等。α-受体阻滞剂同时还具有降低胆固醇，增加高密度脂蛋白的作用，不但可以改善胰岛素抵抗，逆转左心室肥厚以及由前列腺而导致的排尿困难等问题。

这一类药物存在一定的不良反应，其不良反应主要是可以降低压力感受器的功能，容易造成患者体位性低血压，因此在服用该类药品前，一定要对服药患者进行测定血压，在睡前最好服用，但患有肾功能不全、溃疡、胃炎、冠心病的患者需要慎用此类药物。

2 社区老年高血压病药物治疗的原则

社区老年高血压在临床治疗过程中，药物的使用需要遵循以下几大原则：

2.1 个性化治疗和不良反应小结合的治疗原则：老年高血压患者在治疗中，因为每位患者的身体条件与疾病情况等均有个体性差异，所以主治医师则需要依据患者的实际情况来选择合理的药物，要具体问题具体分析，需依据患者具体情况灵活掌握。同时有些治疗降压的药物会存在一定的不良反应，服用时间越长其不良反应越大，因此患者在服用降压药物时，首先要考虑不良反应小的药物，以免对患者身体造成伤害。

2.2 有效治疗和平稳降压相结合治疗原则：患者在治疗高血压时，不但要依据具体的病情来选择药物，而且还要做到能终身服药，终身服药在一定程度上是可以预防高血压并发症的发生，因为高血压并发症对患者的健康及生活质量构成严重的威胁和影响。在药物降压时，切忌血压在短时间内上下波动较大，所以不宜使血压下降过快，不宜频繁换药，需要逐步平稳降压。

总之，在治疗老年高血压时，联合用药治疗应作为一线临床选择准则。服用降压药物应在两种以上，并且要求从小剂量逐渐开始，同时在治疗中更应强调个体化治疗，用药上尽可能选择长效制剂类型的药物，并降低药物的不良反应、减少治疗费用，最终提高患者的生活质量。

参考文献

[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999.

[2] 胡大一.降压治疗:重视和合理使用噻嗪类利尿剂[J].中国社区医师,2009,25(8):9.

[3] 郭冀珍.高血压治疗新进展[J].中华内科杂志,1997,36(9):638.

[4] 吴波,何俐.钙通道阻滞剂预防脑卒中的临床证据[J].中国循环医学杂志,2005,5(10):157-158.

[5] 李为民,孔一慧.高血压病的药物治疗新进展[J].黑龙江医学,2004,28(1):4-6.

[6] 黄松树.高血压病药物治疗进展[J].中国医学文摘•内科学,2005,26(2):225-228.