食管、贲门癌切除食管胃黏膜单层缝合套入法的临床应用研究

刘军玲

（辽宁省辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000）

食管、贲门癌切除术后常发生吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎等并发症，严重影响手术的成功率和患者的生存质量，为减少这些并发症发生，本院自2013年1月至2016年12月先对762例食管、贲门癌患者作食管贲门癌切除，应用食管胃黏膜单层缝合及食管肌层一胃浆肌层缝合包埋套入法作食管胃重建术，经临床实践证明效果较好[1-2]，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组762例，男574例，女188例。年龄35～80岁，贲门癌126例，食管癌636例，其中胸上段癌32例（5.03%），中段癌510例（80.19%），下段癌94例（14.78%）。作颈部食管胃吻合34例，主动脉弓上吻合602例，主动脉弓下吻合126例。临床病理分期（TNM）为1期30例（3.94%），2期502例（65.88%），3期230例（30.18%），病理诊断鳞癌636例，腺癌118例，腺鳞癌8例。

1.2 方法：本组病例均行左后外侧切口进胸，常规游离食管及胃，清扫周围淋巴结组织。贲门癌距肿瘤5 cm以上胃体切除病灶后保留大弯侧约3 cm（与压扁的食管基本等宽）留待吻合，关闭小弯侧时留距吻合口1 cm不予缝合，并以此宽度剥除吻合口缘浆肌层，间断缝合胃前后壁小弯侧黏膜层，使形成胃断端黏膜口以留待作吻合用。食管癌切除，于贲门外断胃后关闭贲门口，在胃底无血管区切开胃壁浆肌层（比压扁的食管宽2 cm），剥离修剪浆肌层，显露黏膜层呈椭圆形（长径=压扁的食管宽度＋2 cm，短径＝2 cm），沿长径剪开黏膜，并使两端留黏膜各长1 cm，其黏膜切口留待作吻合用；食管癌在距食管肿瘤5 cm以上置食管钳，在食管钳上方2 cm作食管后壁肌层与距胃吻合口上端2 cm处浆肌层缝合3针，紧靠钳上缘切开食管外膜及肌层，肌层回缩约0.5 cm，再推上肌层0.5 cm，使黏膜层游离达1 cm长，沿食管钳上缘切透食管后壁黏膜层与上述切开胃黏膜口后缘，采取定点等分法间断缝合7针，包括吻合口的两个角。下置胃管达幽门，同法缝合离断的食管黏膜、胃黏膜前缘，至此完成管胃黏膜一周缝合后，局部置生理盐水并冲洗，挤压胃腔视吻合口无气体或胃内容物溢出，表明吻合完善，遂将胃前侧浆肌层与食管肌层〔距黏膜吻合口2 cm）缝套包埋3针，黏膜层吻合口完全套入胃内，完成食管胃重建术。

2 结 果

本组术后发生并发症62例，其中左侧胸腔积液12例，右侧胸腔积液4例，肺部感染26例，气胸2例及呼吸窘迫综合征2例，心律失常频发室早4例，心房颤动10例，均经保守治愈；乳糜胸2例经保守治疗因全身衰竭死亡。本组无1例发生吻合口瘘，余760例术后随访1/2-3年，未发现有下咽困难，作上消化道钡餐透视，见吻合钡剂通过顺利，黏膜较光滑柔顺，无胃排空障碍，头低位30°～60°，无钡剂反流现象，其吻合口宽度在1.2～l.5 cm 238例，＞1.5 cm 522例。术后1年随诊518例中，吻合口宽度1.0～1.5 cm 156例，＞l.5 cm 362例。

3 讨 论

3.1 在食管和贲门癌手术中，最严重最常见的并发症就是吻合口瘘，尤其是胸内吻合口瘘，其病死率达50%以上[3]。近年来食管贲门癌术后吻合口瘘的发生率明显降低，本院2010年前后应机械吻合法两组病例，吻合口瘘发生率分别为4.9%和1.0%[4]。瘘的发生与吻合技术、吻合部位血运、张力及吻合口周围无死腔或感染等诸多因素密切相关[5]。本术式的特点就是利用食管黏膜下层和胃黏膜下层血运丰富，二者大面积直接接触很快粘连愈合。黏膜单层缝合使分层对合良好、准确，吻合口套入于胃内，使吻合口无张力；食管、胃肌层断端得到自然对合而无死腔，局部冲洗，使胸腔及吻合口区感染的机会减少，“浸水挤压试验”无渗漏以确认缝合的严密有效地避免了吻合口瘘的发生。

3.2 吻合口狭窄是食管、贲门癌切除术后远期严重并发症之一，影响患者术后的生活质量。文献统计，该并发症发生率达在0.5%～1.0%[6-7]。本组经临床随诊及钡餐检查，无1例发生吻合口狭窄。笔者认为吻合口狭窄发生的主要原因是吻合口瘢痕形成，其吻合口黏膜对合不齐，周边不平整，局部感染，端端吻合，包埋套入过深，器械吻合时过度挤压等因素，是造成瘢痕形成的原因。针对这些原因，本术式采用胃黏膜在行边缘止血后，于清晰的术野中直视下以细线缝合食管、胃黏膜，对合准确，二者贴服严密，大大减少了愈合后的瘢痕形成，剥离肌层后的食管、胃黏膜吻合口相对增宽、柔软，富有极大的伸缩性，黏膜单层吻合与肌层缝合包埋，不在同一环形平面，也防止了吻合口环形狭窄的发生，从而避免了术后吻合口狭窄并发症的发生[8-9]。

3.3 食管、贲门癌切除，食管胃吻合术后由于解剖学上重大改变，使食管正常的抗反流机制遭到严重破坏，其并发反流性食管炎并发率可高达75%[10]。本组资料随诊结果，术后上消化道钡餐检查，表明采用该法具有良好的抗反流作用。笔者认为其抗反流作用主要是包埋套入的结果，套入段部分是背靠背的两层黏膜，非常柔软而且富有弹性，当下咽食物时，食管压力增高吻合口开放，食物通过后，来自胃内的压力又将其压缩关闭，起到了类似贲门活瓣的作用，以抵抗反流，减少了术后反流性食管炎的发生[11-13]。

综上所述，食管、贲门癌切除食管胃黏膜单层吻合套入法是一种较好的术式，手术操作技术方便，具有吻合口愈合快、不狭窄、抗反流特点，如能正确使用这一吻合技术，将大大减少吻合口瘘、吻合口狭窄及术后反流性食管炎三大并发症。

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