腹腔镜下巨大宫颈肌瘤切除术47例临床分析

伊喜苓 孙建华

子宫肌瘤是育龄妇女中最常见的良性肿瘤，宫颈肌瘤是一种特殊类型的子宫肌瘤[1]。因其体积巨大，血供丰富，术中易发生大量出血；解剖位置特殊，易导致邻近组织器官移位，发生输尿管、膀胱、直肠以及子宫动脉等的副损伤，手术切除的难度较大。而与经腹相比，腹腔镜下手术的难度以及术后并发症发生的机率明显增加。但因腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，越来越多的临床经验丰富的医生开始尝试腹腔镜下巨大宫颈肌瘤切除术。本文对我院近5年来的47例腹腔镜下巨大子宫肌瘤切除术进行总结分析，现将手术体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于2012年1月—2017年5月于我院行腹腔镜下宫颈肌瘤切除术的47例患者，平均年龄(34.72±5.69)岁。最常见的临床症状是下腹疼痛和月经过多，其中有4例患者无任何临床症状。所有患者术前彩超测量肌瘤直径均≥10 cm，术前均行静脉肾盂造影了解输尿管走行，部分患者行钡剂灌肠了解直肠与宫颈肌瘤的解剖关系。47例患者因有生育需求或拒绝切除子宫，均行宫颈肌瘤核除术，术前由术者向患者及家属详细交代腹腔镜手术及经腹手术的利弊，所有患者均选择腹腔镜下手术，同意必要时中转开腹。术后均经病理证实为子宫平滑肌瘤。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉及进腹 所有手术均在气管插管及全身麻醉下进行，患者取膀胱截石位，放置举宫器。常规消毒、铺巾，与脐部垂直切开皮肤约10 mm，用气腹针穿刺造CO2气腹，10 mm Trocar沿此切口垂直进入腹腔，然后分别于右下腹及左下腹进入2个、1个Trocar，直径分别为5 mm、5 mm和15 mm。

1.2.2 探查 进腹后首先探查盆腹腔，探查宫颈肌瘤的大小及生长的部位，向宫颈前壁、后壁还是侧方生长，同时辨清与周围脏器的解剖关系。

1.2.3 减少出血的预处理 于肌瘤与正常宫颈组织的交界处注入稀释的垂体后叶素(20 mL生理盐水中加入3 U垂体后叶素)以减少出血。其中，肌瘤表面血管丰富者，我们采取结扎或电凝后再行切断，对于无生育要求的患者我们采用电凝或结扎阻断子宫动脉以减少出血。

1.2.4 切口选择 前壁型或后壁型可直接选择斜纵行切口，而侧壁型则根据具体位置，需打开阔韧带前叶或后叶，但无论何种类型宫颈肌瘤，切口的选择均应尽量靠近宫颈中心，避免缝合时损伤周围脏器。

1.2.5 手术方式 如为前壁肌瘤，因膀胱受牵拉上移，切开宫颈前需将膀胱反折腹膜打开，充分下推膀胱。如为后壁肌瘤，可利用举宫器使子宫尽量贴近前腹壁，暴露术野，然后打开反折腹膜游离直肠。而对于侧方肌瘤，常导致输尿管及子宫动脉移位，首先应先充分游离输尿管及子宫动脉。使用单极电钩切开肌瘤假包膜，抓钳固定肌瘤，钝性分离肌瘤，到达基底部后使用双极电凝切断蒂根部，局部电凝止血。检查瘤腔无明显活动性出血后，由基底部上移0.5 cm开始做平行荷包缝合，然后以0.5 cm的高度逐层上移平行荷包缝合，直至瘤腔完全闭合。每层缝合后均需认真检查是否存在活动性出血。多层荷包缝合关闭瘤腔后将肌瘤粉碎取出。组织送病理检查。

2 结果

手术时间(62.37±20.54)min，术中失血(114±35)mL。47例患者均未输血，无一例中转开腹手术，且无一例发生膀胱、直肠、输尿管、子宫动脉等副损伤。术后1个月随访超声均无异常。

3 讨论

虽然有学者认为，宫颈肌瘤紧邻周围脏器，如肌瘤较大，手术视野差，不适合腹腔镜手术[2-3]。但与经腹子宫肌瘤切除术相比，腹腔镜手术不但能减少患者的术后疼痛、缩短住院及术后恢复时间，且术后发生盆腔粘连的机率低，术后一旦肌瘤复发再次手术的难度和风险小[4-5]。因此，随着腹腔镜器械的不断改善以及 腹腔镜技术的不断提升，越来越多的临床经验丰富的医生尝试腹腔镜下巨大宫颈肌瘤切除术。

腹腔镜下巨大宫颈肌瘤切除术难度及风险大有以下几种原因：①位于盆腔深部，体积大，手术视野暴露不充分；②周围血管粗大、血供丰富，术中易发生大出血；③解剖位置临近输尿管、膀胱及直肠等脏器，巨大宫颈肌瘤容易导致邻近组织器官移位，易发生副损伤。

针对巨大宫颈肌瘤的特殊性，我们总结的腹腔镜下巨大宫颈肌瘤核除术经验如下：①做好术前准备，术前可行静脉肾盂造影或钡剂灌肠充分了解肌瘤与输尿管及直肠的关系，必要时可放置输尿管导管，减少术中发生输尿管的损伤的机会。②术中充分暴露术野，术中可通过举宫器调整子宫位置，充分暴露术野。③尽量减少出血，核除肌瘤前于肌瘤与正常宫颈组织的交界处注入稀释的垂体后叶素。如肌瘤表面存在怒张的血管可先行结扎或电凝后再行切断，对于无生育要求的患者甚至可电凝或结扎阻断子宫动脉。④正确选择肌瘤表面切口。切口的选择应尽量靠近宫颈，避免损伤临近血管和脏器，且便于术者操作。⑤术者应熟练掌握盆腔解剖结构，因邻近组织器官移位，术中需认真辨认，尤其是输尿管，游离输尿管是高难度的外科手术技术[6]。如不能确定是否为输尿管，可沿管状物上行追溯，不能轻易钳夹或切断。游离输尿管时注意易损伤的五个部位，打开输尿管隧道前后壁时注意避免损伤阴道静脉丛。⑥术中切忌暴力操作，不可用暴力提拉或扭转瘤体，避免发生肌瘤基底部的血管断裂、回缩，造成难以控制的出血。⑦手术结束前应认真检查输尿管、膀胱及直肠是否存在损伤，确认无误后再关腹。

目前，腹腔镜下巨大宫颈肌瘤核除术的可行性及安全性仍存在较大争议。但我们的经验表明，如手术医师能够熟练掌握盆腔解剖结构，术前做好充分准备，术中仔细探查、小心操作，腹腔镜下手术有望成为巨大宫颈肌瘤的最佳治疗方式。

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