糖尿病

宋雨凌

(中国医科大学附属第四医院内分泌科，沈阳 110032)

糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病以及妊娠糖尿病。1型糖尿病又分为急发型、缓发型、特发性。特殊类型糖尿病可分为：胰岛β细胞功能基因异常(MODY)、胰岛素作用基因异常(妖精貌综合征)、胰腺外分泌疾病(胰腺炎、血色病)、内分泌疾病(肢端肥大症、甲亢、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等)、药物或化学制剂所致、感染或免疫介导的罕见类型、可伴糖尿病的遗传综合征等。

1 流行病学

1型和2型糖尿病的发病率存在明显的地理差异，斯堪的纳维亚半岛1型糖尿病的发病率最高(如在芬兰，糖尿病发病率是每年35/10万)。而太平洋沿岸1型糖尿病的发病率相对较低(如在日本和中国，发病率为每年1/10～3/10万)。北欧和美国的糖尿病发病率居中(每年8/10～17/10万)。2型糖尿病和IGT在某些太平洋岛屿区域发病率最高，印第安和美国发病率居中，而俄国和中国的发病率最低。这种分布差异可能是遗传、行为和环境综合作用的结果。研究者还发现，糖尿病的患病率存在民族差异，汉族的糖尿病患病率最高，达14.7%，藏族和回族人群的糖尿病患病率低于汉族，分别为4.3%和10.6%。同样，藏族和回族糖尿病前期的比率同样较低，分别为31.3%和31.9%，显着低于汉族的38.8%。

2 病因

1型糖尿病是遗传、环境和免疫因素协同作用的结果：遗传易感性与多个基因有关，如HLADR4。预测与糖尿病发病有关的环境因素主要是病毒感染(主要有柯萨奇病毒和风疹病毒)。自身免疫性因素包括β细胞自身抗体(GADA和IA2)、血CD4+/CD8+增高、氧化应激和内质网应激等。

胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病的最主要原因，多数的研究认为胰岛素抵抗较先发生，出现胰岛素分泌缺陷后发生糖尿病。2型糖尿病有较为明显的家族史，发病与遗传关系密切，是一种多基因、多因素参与的疾病，但其发病的易感基因至今未明。环境因素包括肥胖，脂毒性和慢性应激，胎儿和婴儿期低体重等有关。

3 临床表现

3.1 自然病程与临床阶段 1型糖尿病：多在25岁前起病；常以酮症酸中毒为首发表现；需胰岛素或胰岛素类似物维持生存；β细胞功能显著地下；血胰岛素及C肽降低；对胰岛素较敏感；可有“蜜月”缓解现象。2型糖尿病：多见于＞40岁的肥胖者；起病缓慢；空腹血胰岛素正常、降低或偏高；生存不依赖外源性胰岛素，但口服降糖药物失效后需胰岛素治疗；急性应激可诱发非酮症高渗性昏迷或酮症酸中毒；

3.2 代谢紊乱症候群 “三多一少”：多饮、多尿、多食及消瘦。起病特点：1型糖尿病起病较急，三多一少症状典型；2型糖尿病起病隐匿，三多一少症状不明显。

3.3 慢性并发症 大血管并发症、微血管并发症、视网膜病变(非增殖型、增殖型)、肾病(肾脏增大、GFR增加、运动后微量白蛋白尿、持续性微量白蛋白尿、蛋白尿板水肿和高血压、终末期肾功能减退)、神经病变(周围神经病变、自主神经病变)、皮肤病变和合并感染(皮肤感染、败血症、脓毒血症、膀胱炎、肾盂肾炎、急性胆囊炎、结核病)等。

4 诊断

美国糖尿病协会(ADA)2016糖尿病的诊断标准：①空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，(注：空腹≥8 h，其间不能摄入任何热量)。②餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.10 mmol/L，(注:OGTT采用WHO规定的75 g无水葡萄糖负荷)。③糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%，(注：检测方法应由NGSP认证并采用DCCT研究指定的方法进行标准化)。④有典型高血糖症状或危象且任意时刻血浆葡萄糖≥11.10 mmol/L。

5 鉴别诊断

肝脏疾病：肝硬化患者常有糖代谢异常，典型者空腹血糖正常或偏低，餐后血糖迅速上升。病程长者空腹血糖也可升高。

慢性肾功能不全：可出现轻度糖代谢异常。

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应激状态：如心、脑血管意外，急性感染、创伤，外科手术都可能导致血糖一过性升高，应激因素消除后1～2周可恢复。

多种内分泌疾病：如肢端肥大症，库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤，胰升糖素瘤可引起继发性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表现，不难鉴别。

6 治疗

强调早期治疗和个体化控制目标与综合治疗；防止急性代谢紊乱并发症，预防和延缓慢性并发症。

6.1 口服降糖药 双胍类：抑制肝糖输出和促进组织糖利用；抑制肝糖产生和输出；促进外周组织利用葡萄糖；抑制脂肪分解；减轻胰岛素抵抗；抑制食欲和减少肠道糖吸收；不引起低血糖、高胰岛素血症和体重增加。

磺脲类：刺激胰岛释放更多胰岛素

噻唑烷二酮类：增强胰岛素敏感性，帮助肌肉细胞、脂肪细胞和肝脏吸收更多血液中的葡萄糖，不过可能会增加心衰及骨折风险。

格列奈类：作用机制与磺脲类药物相似但结合位点不同，刺激胰岛素分泌的作用迅速而短暂。

α-葡萄糖苷酶抑制剂：这类降糖药能抑制人体消化道对糖类的吸收，主要作用是降低餐后血糖。

DPP-4抑制剂：即二肽基肽酶4抑制剂，能够抑制胰高血糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽(GIP)的灭活，提高内源性GLP-1和GIP的水平，促进胰岛β细胞释放胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而提高胰岛素水平，降低血糖，且不易诱发低血糖和增加体重。

6.2 胰岛素类药物 1型糖尿病，经过饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖控制不满意者，出现急性并发症或严重慢性并发症、应激情况，妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠，肝肾功能衰竭，营养不灵等情况需要应用胰岛素。

不同胰岛素制剂的起效时间和作用持续时间也不同。患者需要在医生的指导下，选用适合自身当前病情的胰岛素类型，并制定适当的胰岛素注射时间。

6.3 GLP-1受体激动剂 是由人胰高血糖素基因编码，并由肠道L细胞分泌的一种肽类激素，具有以下生理作用：以葡萄糖依赖方式作用于胰岛β细胞，促进胰岛素基因的转录，增加胰岛素的生物合成和分泌；刺激β细胞的增殖和分化，抑制β细胞凋亡，从而增加胰岛β细胞数量，抑制胰高血糖素的分泌，抑制食欲及摄食，延缓胃内容物排空等。

6.4 手术治疗 可通过减少食物摄入与吸收、减少胰岛素抵抗、增强胰岛素分泌控制血糖。包括“Y”型胃肠短路术、管状胃切除术、十二指肠转位术等术式。