高血压

孟庆臣

(中国医科大学附属第四医院第二VIP干诊老年病科，沈阳 110032)

1 流行病学

2017 年中国心脏大会公布“十二五”高血压抽样调查的最新结果显示，整体上我国≥18岁成人高血压患病率为23.0%，患病人数达2.435亿，正常高值血压患病率为41.4%，患病人数4.363亿。经过复杂加权后，高血压患病率随年龄增高而上升，男性高于女性(24.3% vs 21.6%)，但城市与农村高血压患病率无差异(23.1% vs 22.9%)。农村地区高血压控制率低，高血压知晓率、治疗率及控制率较低：高血压知晓率、治疗率、控制率及治疗控制率分别为42.7%、38.3%、14.5%和38.0%。

2 病因

2.1 遗传因素 大约60%的半数高血压患者有家族史。目前认为是多基因遗传所致，30%～50%的高血压患者有遗传背景。

2.2 精神和环境因素 长期的精神紧张、激动、焦虑，受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生。

2.3 年龄因素 发病率有随着年龄增长而增高的趋势，＞40岁者发病率高。

2.4 生活习惯因素 膳食结构不合理，如过多的钠盐、低钾饮食、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。吸烟可加速动脉粥样硬化的过程，为高血压的危险因素。

2.5 药物的影响 避孕药、激素、消炎止痛药等均可影响血压。

2.6 其他疾病的影响 肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤、其他神经内分泌肿瘤等。

3 临床表现

早期可能无症状或症状不明显，常见的是头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等。仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。此时被称为缓进型高血压病。缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。高血压的症状与血压水平有一定关联，多数症状在紧张或劳累后可加重，清晨活动后血压可迅速升高，出现清晨高血压，导致心脑血管事件多发生在清晨。当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐，这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。症状与血压升高的水平并无一致的关系。

继发性高血压的临床表现主要是有关原发病的症状和体征，高血压仅是其症状之一。继发性高血压患者的血压升高可具有其自身特点，如主动脉缩窄所致的高血压可仅限于上肢；嗜铬细胞瘤引起的血压增高呈阵发性。

4 诊断

在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，可诊断为高血压。诊断内容应包括：确定血压水平及高血压分级；无合并其他心血管疾病危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；评估心、脑、肾等靶器官情况；判断患者出现心血管事件的危险程度。目前，国内高血压的诊断采用2005年中国高血压治疗指南建议的标准。

5 鉴别诊断

初诊高血压应鉴别继发性高血压。常见有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤引起的高血压等，大多数继发性高血压可通过原发病的治疗或手术得到改善。

6 治疗

6.1 原发性高血压的治疗

6.1.1 治疗目的及原则 高血压治疗的主要目标是血压达标，降压治疗的最终目的是最大限度地减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。降压治疗应该确立血压控制目标值。另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，治疗措施应该是综合性的。不同人群的降压目标不同，一般患者的降压目标为＜140/90 mmHg，对合并糖尿病或肾病等高危患者，应酌情降至更低。对所有患者，不管其他时段的血压是否高于正常值，均应注意清晨血压的监测，有研究显示半数以上诊室血压达标的患者，其清晨血压并未达标。

改善生活行为：①减轻并控制体重；②减少钠盐摄入；③补充钙和钾盐；④减少脂肪摄入；⑤增加运动；⑥戒烟、限制饮酒；⑦减轻精神压力，保持心理平衡。

血压控制标准个体化：由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。

多重心血管危险因素协同控制 降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。

6.1.2 降压药物治疗 对检出的高血压患者，应使用推荐的起始与维持治疗的降压药物，特别是给药1次/d能控制24 h并达标的药物，具体应遵循四项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。

6.1.2.1 降压药物种类 包括利尿药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。

应根据患者的危险因素、靶器官损害及合并临床疾病的情况，选择单一用药或联合用药。选择降压药物的原则如下：①使用半衰期≥24 h、1次/d服药能够控制24 h的血压药物，如氨氯地平等，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；②使用安全、可长期坚持并能够控制24 h血压的药物，提高患者的治疗依从性；③使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。

6.1.2.2 治疗方案 大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等，都会影响降压药的选择。2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。

6.2 继发性高血压的治疗 主要是针对原发病的治疗，如嗜铬细胞瘤引起的高血压，肿瘤切除后血压可降至正常；肾血管性高血压可通过介入治疗扩张肾动脉。对原发病不能手术根治或术后血压仍高者，除采用其他针对病因的治疗外，还应选用适当的降压药物进行降压治疗。

7 预防

高血压是一种可防可控的疾病，对血压130～139/85～89 mmHg正常高值阶段、超重/肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒者应进行重点干预，定期健康体检，积极控制危险因素。

针对高血压患者，应定期随访和测量血压，尤其注意清晨血压的管理，积极治疗高血压(药物治疗与生活方式干预并举)，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。