非ST段抬高型急性冠状动脉综合征介入治疗临床路径

2018-01-20

中国实用乡村医生杂志 2018年1期

（一）适用对象

第一诊断为不稳定性心绞痛(I C D-10：I20.0/20.1/20.9)或非ST段抬高型心肌梗死(ICD-10：I21.4)；行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3：36.06/36.07)。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会，2007年)及美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)与欧洲心脏病学会(ESC)相关指南。

临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解，可持续时间较长并反复发作。

心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。

心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平，如心肌损伤标记物升高(心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99%)，则诊断为非ST段抬高型心肌梗死。

临床类型：①初发心绞痛，病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级以上；②恶化劳力型心绞痛，既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低[即加拿大劳力型心绞痛分级(CCS Ⅰ～Ⅳ)至少增加1级，或至少达到Ⅲ级]；③静息心绞痛，心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间通常在20 min以上；④梗死后心绞痛，指急性心肌梗死发病24 h后至1个月内发生的心绞痛；⑤变异型心绞痛，休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死；⑥非ST段抬高型心肌梗死，休息或轻微活动时发作的缺血性胸痛，持续时间通常超过15 min，可反复发作。

（三）治疗方案的选择及依据

根据《临床诊疗指南·心血管内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会，2007年)及ACC/AHA与ESC相关指南。

危险度分层：根据心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危3组。

药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。有下列情况时，可于2 h内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病，冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高(TNT或TNI)；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12～48 h内进行早期有创治疗。CABG：对于左主干病变、3支血管病变SYNTAX积分高危，且伴有左室功能不全或糖尿病者可作为首选。

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主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术。

保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

改善不良生活方式，控制危险因素。

（四）标准住院日

7～10 d。

（五）进入路径标准

①第一诊断必须符合不稳定性心绞痛疾病编码(ICD-10：I20.0/20.1/20.9)或急性非ST段抬高型心肌梗死疾病编码(ICD-10：I21.4)。②除外急性ST段抬高型心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。③如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗)，也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）术前准备(术前评估)

≤3 d。

必需的检查项目：血常规、尿常规、便常规+隐血；肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝等)；胸部影像学检查、心电图、超声心动图。

根据患者具体情况可查：血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；24 h动态心电图、心脏负荷试验；心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。

（七）选择用药

双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。

抗凝药物：低分子肝素、普通肝素等。

抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。①β受体阻滞剂：无禁忌证者24 h内常规口服。②硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。③钙拮抗剂：对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。

抗心律失常药物：有心律失常时应用。

调脂药物：早期应用他汀类药物。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌证，应在24 h内口服。不能耐受者可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)治疗。

其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

（八）手术日

为入院第0～7天(如需要进行手术)。

①麻醉方式：局部麻醉。②手术方式：冠状动脉造影+支架置入术。③手术内置物：冠状动脉内支架。④术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。⑤介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。⑥必要时，介入术后住重症监护病房。⑦介入术后第1天需检查项目：心电图。必要时根据病情检查：血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线、血气分析等。