实施全科医生县管乡用制度的实践探讨

郭廷建 陈廷瑞 庄载受

全科医生数量少、下沉难、留不住，是基层医疗机构发展的最大瓶颈，也是医药卫生体制改革的一大痛点[1-2]。如何破解全科医生下沉难、能力不足等问题，有效推动国家分级诊疗制度的落地，成为目前研究的热点[3-4]。苍南县于2014年出台了《苍南县全科医生“县管乡用”管理办法》，率先推出全科医生培养模式的探索实践，计划到2020年培养近百名全科医生深入下沉到基层医疗卫生机构，以求缓解本县基层看病难题。基于此，本文以苍南县为例，探索县管乡用模式在基层全科医生培养上的适用性和可操作性。

1 基本情况

1.1 苍南县全科医生队伍总体情况

苍南县地处浙江南大门，下辖17个镇、2个民族乡，人口130多万人，总面积1 261.08平方公里。现有综合性医院3家、中医医院1家、妇幼保健院1家，中心卫生院17家，一般卫生院19家，民营医院21家，门诊部27家，个体诊所207家，社区卫生服务站54家，村卫生室417家，已基本形成了县、乡镇、村三级城乡卫生服务网络。目前全县基层医疗机构注册全科医生382名，其中高级专业职称30名（正高职称5名），远低于《浙江省基层医疗卫生机构建设标准和管理规范》的要求。

1.2 苍南县全科医生培养存在的问题

苍南县在2009年开始推出基层全科医生定向培养招录，至2016年，共招录本科生61名，专科生50名，中医生10名。不过，苍南县在实践中很快发现，定向委培存在一些问题：①毕业生不愿下沉，出现提前终止协议的情况，据统计，至2017年7月，提前终止协议40%左右；②大部分基层单位对人才培养缺乏足够的认识，以人员紧缺为由，不送或缓送毕业生进行全科医生规范化培训；③由于工作单位已落实，学生在全科医生规范化培训期间学习纪律和主动性不强，执业医师和结业通过率低；④目前乡镇卫生院大部分全科医生都是从其他临床专业医师转岗过来，缺少全科医学系统知识，80%以上没有进行全科医生规范化培训或者继续再教育。

2 全科医生县管乡用制度

2.1 “县管+乡用”让全科医生沉得下去也能上得来

全科医生培养模式采用“5+3”方式。“5”指的是学生高考录取后与县卫生和计划生育局签订协议，在温州医科大学学习5年，学习期间该县给予学费补助；“3”指的是毕业后人事关系和待遇挂靠在县全科医生管理服务中心，即“县管”，然后经过3年在县人民医院规范化全科医生培训合格者，根据3年规范化培训的考核成绩，从高分至低分依次自主选择县各家社区医疗服务机构，即“乡用”。此外，要求这些全科医生在各家社区医疗服务机构必须服务满5年。之后优秀的全科医生按当年度的20%可以选调入县级医院全科医疗科工作。

2.2 “委培+规培”让全科医生能看病且会看病

毕业后学生人事由苍南县全科医生培训管理服务中心管理，培训由苍南县人民医院负责，学生毕业后立即进入国家全科医生规范化培训。学员严格按国家全科医生轮转计划进行培训，其中有半年社区实践活动，培训期间要经过上百次考核出科和日常考核，所有成绩作为3年后择岗依据。

为了保证培训质量，苍南县人民医院于2012年成立全科医学科，目前开放床位30张，年门诊量4万余例次，有主任医师1名，主治医师2名，住院医师6名，均有全科医生师资培训合格证。先后建立11家社区医疗联合体，2家社区实践培训基地，2015年为了进一步保证全科医生培训质量，成功申请温州医科大学非直管附属医院以及国家住院医师培训后备基地，并选送优秀带教老师外出培训学习，采取请温州医科大学专家来医院指导，师资之间集体备课和交流等方式。

为了提高被培训的全科医生的临床技能，苍南县人民医院加大临床技能培训中心建设和师资力量的提升，目前该培训中心是美国心脏协会急救培训中心，该院要求所有全科医生3年培训结束后必须取得美国心脏协会急救培训证书。

2.3 “待遇+编制”引人来也留住人

县管乡用的医学生在温州医科大学学习期间，每名学员给予4.6万元补助，毕业后人事关系挂靠在县全科医生管理服务中心。该中心是县卫生和计划生育局下属公益二类事业单位。规培期间，其待遇与苍南县人民医院同级别的医师一致，包含五险一金，年工资总额约12万元。此经费由县财政、培训基地及卫生人头经费三方共同承担。

3 全科医生县管乡用制度的实践效果

3.1 全科医生县管乡用制度的实施

2017年，苍南县人民医院共招收全科医生学员34名，其中县管乡用学员24名，其他单位委托培养的全科医学学员10名，所有学员均是应届大学本科毕业。所有学员均按国家全科医生轮转计划进行轮转培训，每月科教科人员不定期日常督查1次，每星期1次理论课，每个轮转科室均给予出科考核，出科考核包括理论考核和技能考核。2017年9月至2018年8月，对县管乡用学员查岗288人次，对委托培养学员查岗120人次；对两组学员48次理论课的出勤次数进行督查；对两组学员的出科考核理论和技能成绩进行记录。

3.2 实践效果

对两组学员不在岗情况、组间理论课到勤率及出科成绩进行比较。结果显示，县管乡用学员不在岗率为3.1%（9/288），委托培养学员不在岗率为30.8%（37/120）；缺勤率统计结果显示，县管乡用学员缺勤率为3.9%（45/1152），委托培养学员为40.0%（192/480）。由此可以看出，县管乡用学员不在岗率、缺勤率均明显低于委托培养学员。另外，县管乡用学员理论和技能成绩分别为（93.8±4.5）分、（96.2±3.8）分，而委托培养学员理论和技能成绩分别为（82.4±3.2）分、（86.6±5.4）分，县管乡用学员成绩明显好于委托培养学员。

4 讨论

4.1 该模式在一定程度上解决了目前全科医生培养中存在的问题

实践效果显示，苍南县试行的县管乡用全科医生培养模式明显提高了全科医生学员的学习自律性和主动性，出科成绩也明显高于委托培养的学员。首先，其保障了基层特别是偏远山区有合格的全科医生，同时也打通了上下通道，优秀的全科医生5年后能够选调入县级医院工作，这让下沉服务的医师有了希望；其次，全面的培养模式以及严格的考核管理制度，增加了学员的学习主动性，促进了全科医生能力的全面的提升；最后，通过编制和待遇的指挥棒，为全科医生解决了后顾之忧，5年委托培养和3年规范化培训，让他们能沉下心来，学习医学知识和技能。

4.2 县管乡用全科医师培养模式可使多方受益

县管乡用全科医生培养模式是一种多方受益的模式。对培训基地来说，可以促使基地提高教学能力，达到以教促医的目的；对基层医疗机构来说，培训完成的全科医生分到基层医院能立即投入工作，减轻基层医院送出去规范化培训的经济负担，遇到疑难病例全科医生与县级医院老师能沟通，有利于双向转诊的落实；对患者来说，能让他们在家门口得到优质的全科医生服务，解决就医难问题。这样就有效推动了国家分级诊疗制度的落地。

4.3 县管乡用全科医生培养模式需不断完善

在国务院办公厅2017年印发的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》中提及“针对全科医生下不去、用不上的问题，完善订单定向医学生培养政策，实行‘县管乡用’的用人管理制度，保证定向生回得去、用得上”。县管乡用作为针对基层医疗机构的全科医生培养模式，被写进国务院办公厅下发的文件中，不仅是对这一模式的充分肯定，而且是一种褒奖和倡导[5]。

县管乡用模式在取得一定成效的同时，我们还要关注到，全科医生培养的任务仍然任重而道远，如全科医生3年规范化培训结束后人事关系、待遇、考核需进一步明确；全科医生规范化培训结束后再教育问题需进一步解决等[6]。因此，如何进一步完善“县管乡用”全科医生培养模式，是值得我们深入思考的问题。