危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018，中国)解读(1)

钱素云 张崇凡

危重症患儿病情复杂多变，在机体代谢和能量消耗等方面有其特点，合理的营养供给(途径、制剂、方式和监测)不仅是一种支持手段，也是影响疾病进程和预后的重要治疗措施。尽管国内外已有相关指南或共识发表［1，2］，但儿科重症医学领域仍有许多问题亟待解决，新的研究结果不断涌现，最佳营养治疗方案仍在不断探索中。为推动中国儿童危重症营养支持治疗的普及和规范，并促进相关科研工作开展，中华医学会儿科分会急救学组联合中华医学会急诊分会儿科学组和复旦大学附属儿科医院临床指南制做和评价中心，成立了指南专家组，历时近3年完成了《危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018，中国)》(简称中国指南)，并于2018年2月在《中国循证儿科杂志》第1期发表［3］。

本文是中国指南的总体解读，主要着眼于比较与美国危重症协会(SCCM)和美国肠外与肠内营养学协会(ASPEN)共同发布的2017年版《危重患儿营养支持治疗实施和评价指南》［2］(简称美国指南)的异同，后续还会有中国指南具体问题的详细解读。

1 指南的制定方法

中国指南制作专家组中包括了儿科危重症专家、临床指南制作和评价方法学专家，在复习了国内外现有的同类指南的基础上，反复酝酿并提炼了危重症儿童营养评估及支持的16个临床问题，经过PICOS［Participants(研究对象)，Intervention(干预)，Control(对照)，Outcome(结局)，Study design(研究设计)］转化为可检索的问题，在文献检索专家的亲历指导下，系统地检索了中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed和 EMBASE，查重后为25 673篇文献，经过多轮有纳入和排除标准的文献筛选，并以国外同类指南中的文献作为核心文献进行反复确认，最终纳入88篇文献作为推荐证据的来源，均经过系统的文献评价，并对可综合的数据进行了Meta分析，参照推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)对证据进行质量分级并产生推荐强度［4，5］，依据产生的证据概要表形成推荐意见后，中华医学会儿科分会急救学组和中华医学会急诊分会儿科学组专家多次对证据与推荐意见的一致性进行了讨论和斟酌。

美国指南系由ASPEN和SCCM两个组织合作，由临床多学科专家(医生、护士、药剂师、营养师和统计学家)组成工作组，在2009年ASPEN制定的指南的基础上进行更新，就预先设定的8个领域的问题系统地检索了PubMed和EMBASE数据库的英文文献，采用GRADE证据分级和推荐标准，依据产生的较为精炼的证据概要表，结合协商一致的专家意见和临床实践形成了推荐意见。

中国指南中，以醒目的字体和颜色显示了推荐意见，除给出了证据概要表外，还对证据和证据体进行了详细的描述作为推荐说明，并对指南制作过程进行了透明化的展现，如文献检索策略、文献筛选过程、证据升级和降级、推荐强度、利益关系说明、经费来由等。

2 适用人群

中国和美国指南均适用于＞28天至＜18岁住PICU的危重症患儿。主要为PICU医生和护士，儿科营养医师，儿科医生和护士，儿科药师在诊治危重症患儿的临床实践提供参考和指导。

3 指南选题

中国与美国指南的选题上有很大的相似性，中国指南基于中国大陆儿童危重症专家在临床工作中的所思所想，更突出地关注了:营养风险筛查、能量摄入是否充分、危重症儿童病程急性期目标能量预估值、间断喂养和持续喂养差异;中国和美国指南都表现了对现有证据的水平和局限的无奈，美国指南着重表现了对指南问题未来研究的展望。

4 指南证据概况

美国指南纳入参考文献104篇，部分参考文献涉及成人领域研究和基础研究。中国指南纳入参考文献88篇，在符合中国指南的纳入和排除标准下，包含了但不限于美国指南的参考文献，其中中文文献8篇(9%)。在证据概要表中，美国指南纳入了16个干预性研究和37个观察研究;中国指南纳入了17个干预性研究，59个观察性研究(病例对照研究23个，队列研究4个，横断面研究3个，病例系列29个)，诊断准确性研究8个，合成了17个Meta分析。

5 指南内容

5．1 营养状态评估和营养不良风险筛查 营养异常不仅包括体重过轻，也包括肥胖和超重。体重过轻与病死率增加相关已成不争的事实［6］;近年PICU患儿中肥胖和超重与不良预后的关系也日趋受到关注，有报道肥胖患儿PICU获得性感染风险增加了64%［6］。因此，危重患儿入院后营养状态的评估十分重要。中国指南推荐以身高别体重Z值和体质量指数(BMI)Z值作为评估营养状况的指标，但没有强调和推荐动态评估的具体间隔时间。美国指南中除强调上述指标外，建议PICU患儿在入院48 h内进行详细的营养评估，并建议住院期间至少每周评估1次营养状况，对＜36个月患儿建议测量头围;并认为采用上述指标判定PICU住院患儿早期的营养异常比营养风险筛查更可行。

目前可用于儿童营养风险筛查的量表有多种［7］，各有其特点和局限性，但多用于住院儿童的营养风险筛查，中国指南基于7篇诊断准确性研究的Meta分析，建议营养风险筛查首选PYMS(Pediatric Yorkhill Malnutrition Score)量表，也可使用STRONGkids(Screening Tool Risk on Nutritional Status and Growth)或STAMP(Screening Tool for Assessment of alnutrition in pediatrics kids)量表，后2种方法用于营养风险筛查的诊断价值近似。鉴于大部分统计数据来源于非危重症患儿，未来仍需进一步研究和验证，以确定能够及时、准确识别危重症患儿营养不良风险的最佳筛查量表。

5．2 能量测定方法的选择和目标能量摄入 国内外公认间接测热法(indirect calorimetry，IC)是测定静息能量消耗的金标准，有条件时应首选IC法确定危重患儿每日能量需求。但IC法在国内外并没被广泛使用，一项2014年美国多中心横断面调查［8］显示，2009年美国ASPEN指南发表和实施后，仅3．2%(1/31)PICU采用IC法。IC法在我国更是仅在少数一线城市的儿童专科医院应用，且主要用于科研。

中国指南系统纳入了危重症患儿采用代谢法测定静息能量消耗(MREE)和公式法计算预计能量消耗(EEE)的研究，采用Rev Man 5．0 Inverse Variance固定效应模型计算MREE的MD值及合并结果，并与EEE做偏差比较，显示Schofield公式计算值最接近IC法测定值，由此推荐如果没有条件做IC测定，可使用Schofield公式评估每日能量需求。值得说明的是，中国指南原创性汇总得出1～8岁危重症儿童 MREE 参考值为 50 kcal·kg－1·d－1，5～12 岁危重症儿童MREE参考值880 kcal·d－1，推荐以此作为急性期危重症儿童预估能量消耗的参考目标值，为无条件实施IC法测定每日能量需求，或因不方便测定身高、体重而无法使用公式计算时如何实施营养支持提供了更为具体、便捷的参考。

美国指南同样建议采用IC法测定能量消耗，若IC法不可行，Schofield或WHO公式可用来估计能量消耗，而不考虑应激因素对能量消耗的影响，并建议在入住PICU的第1周末时至少提供每日能量需求的2/3。

5．3 肠内营养 只要肠道可以利用，尽早开始肠内营养已成为国际共识。有证据显示早期肠内营养对降低危重症儿童病死率有益［9］。中国和美国指南均认为肠内营养的能量和蛋白对降低PICU患儿病死率至关重要，入住PICU 1周内通过肠道供给＞2/3的目标能量及10 d内提供＞60%的目标蛋白质，可显著降低60 d病死率，且肠内营养时蛋白供给量比能量更值得重视，建议蛋白 1．5 g·kg－1·d－1可作为最低摄入参考值。但中国和美国指南均不能提供蛋白摄入量的上限参考，未来研究需确定危重患儿的最佳蛋白供应范围，在此范围内不仅能改善蛋白质平衡，还能改善营养状况(如肌肉质量和功能)以及相关的临床结果(如机械通气时间、PICU住院时间和病死率)。

肠内营养中断影响目标能量的达标，有创和无创机械通气是中断的重要原因。国内研究［10］显示纤维支气管镜检查是导致PICU患儿肠内营养中断的最常见原因。中国和美国指南均未对空肠置管的方式(如盲法下置管或内窥镜下置管)、其他喂养途径(如胃造瘘、空肠造瘘)等作出推荐或建议。与美国指南不同之处在于，中国指南对肠内营养涉及的以下问题给予了推荐或建议:①与间断喂养相比，持续喂养更容易实现目标能量，但不能减少呼吸机相关肺炎的发生;②尽管目前的研究资料显示，危重患儿选择水解配方奶粉更为常见，并且从理论上讲，水解高能量配方奶粉更有利于危重患儿的消化吸收和康复，但基于2项RCT的Meta分析，未发现高能量高蛋白配方能缩短机械通气时间和ICU时间。③急性肾衰及其接受持续性肾替代治疗影响肠内营养蛋白和热量摄入。

5．4 补充性肠外营养(PN) 关于危重症儿童PN的开始时机一直备受争议［11］。美国指南认为，PN开始的时间应该个体化，不推荐在入PICU 24 h内启动，对基础营养状况正常同时营养风险较低的患儿，PN应延迟至入住PICU后1周。中国指南依据一项多中心RCT研究结果［12］推荐，对营养风险不高、EN未达到目标能量的患儿，第8 d添加PN不增加病死率，能减少新发感染并缩短住ICU时间，但易发生低血糖事件;对营养高风险的患儿，应根据病情和营养风险决定添加PN的时间。中国和美国指南在补充性PN上总体推荐意见一致。另外，中国指南首次指出，完全PN可能与肺纤维化相关，这一观点是基于巴西1项114例PICU死亡病例尸体肺病理检查结果与补充性PN关系的单中心回顾性病例对照研究得出［10］，长期补充性PN需引起临床进一步关注。

5．5 营养供给的充分性 中国指南的特色之一是提出了营养供给充分性的问题。2项单中心病例系列研究结果显示［13，14］，实际能量和蛋白摄入达不到目标值的情况比较常见，应引起重视。

6 不足与展望

营养治疗在危重症治疗中的作用曾一度被忽视，随着国内外学者就物质代谢、能量消耗和营养供给对疾病进展和预后的认知加深，强调营养治疗在危重症儿童治疗中的重要性已刻不容缓，中国指南的发布对我国PICU营养支持治疗的规范和改进将起到积极推动作用。

应当说，现有的研究证据，不论是数量还是质量，对满足临床危重症患儿营养指导还显得不足，更不能对不同PICU条件下的个体化治疗给出更灵活的推荐意见选择。

中国和美国指南均未涉及特定疾病的营养支持治疗，如烧伤、外科相关疾病、肿瘤、糖尿病和肝功能衰竭等。

此外，中国和美国指南的证据主要来自于英语语言研究数据，可喜的是中国指南纳入了8篇中文文献证据，希望今后有更多更好的中国证据出现并被国外指南采纳。

［1］中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组．中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南．中华儿科杂志，2010，48(6):436－441

［2］Mehta NM， Skillman HE， Irving SY， et al．Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient:Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition．Pediatr Crit Care Med，2017，18(7):675－715

［3］中华医学会儿科分会急诊学组和中华医学会急诊分会儿科学组，危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018，中国)工作组．危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018，中国)．中国循证儿科杂志，2018，13(1):1－29

［4］ Balshem H， Helfand M， Schünemann HJ，et al．GRADE guidelines:3．Rating the quality of evidence．J Clin Epidemiol，2011，64:401－406

［5］Guyatt G， Oxman AD， Akl EA，et al．GRADE guidelines:1．Introduction－GRADE evidence profiles and summary of findings tables．J Clin Epidemiol，2011，64(4):383－394

［6］de Souza Menezes F， Leite HP， Koch Nogueira PC．Malnutrition as an independent predictor of clinical outcome in critically ill children．Nutrition，2012，28(3):267－270

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［8］Martinez EE， Bechard LJ， Mehta NM．Nutrition algorithms and bedside nutrient delivery practices in pediatric intensive care units:an international multicenter cohort study．Nutr Clin Pract，2014，29(3):360－367

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［10］方伯梁，钱素云，贾鑫磊，等．儿科重症监护病房内脓毒症患儿肠内营养中断现状，2016，54(9):665－668

［11］Mehta NM．Parenteral Nutrition in Critically Ill Children ．N Engl J Med，2016，374(12):1190－1192

［12］Fivez T， Kerklaan D， Mesotten D ， et al．Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Children．N Engl J Med，2016，374(12):1111－1122

［13］Kyle UG， Jaimon N， Coss－Bu JA ．Nutrition support in critically ill children:underdelivery of energy and protein compared with current recommendations ．J Acad Nutr Diet，2012，112(12):1987－1992

［14］de Oliveira Iglesias SB，Leite HP，Santana e Meneses JF ，et al．Enteral nutrition in critically ill children:are prescription and delivery according to their energy requirements？Nutr Clin Pract， 2007，22(2):233－239