甲氨蝶呤在保守治疗宫外孕肌内注射时的局部风险与护理

李晓薇

近年来, 宫外孕发病率呈现逐年上升趋势, 发病呈现年轻化, 由于多数是在生育阶段患者, 需要保留输卵管功能, 因此临床更多患者采取非手术保守治疗代替传统的手术治疗。

1 宫外孕

本病主要是由于盆腔感染、子宫内膜异位、宫腔手术等多种因素造成的发生在子宫体腔以外部位的妊娠, 是妇产科常见的急腹症和孕早期产妇死亡的主要因素之一, 可以发生在女性初潮到绝经前的任何时期［1］。

2 甲氨蝶呤

2.1 治疗机制 甲氨蝶呤又名MTX, 主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸, 导致脱氧核糖核酸(DNA)生物合成受到抑制。治疗的有效性可以用尿或血液人绒毛膜促性腺激素的水平进行评估。在应用3～4个疗程后, 4～6周测量病灶可完全消除。其用于宫外孕保守治疗已经被一致公认。临床治疗时常用剂量20或50 ml肌内注射。由于手术属于一种有创伤的治疗, 对于有生育要求的女性, 手术治疗有其弊端。目前宫外孕保守治疗更多被患者选择。除了甲氨蝶呤药物本身不良反应外, 护士在肌内注射时应引起足够的重视, 避免引起额外的不良反应, 防止并发症发生。

2.2 药物不良反应 常见不良反应包括骨髓抑制, 白细胞减少, 血小板降低, 甚至全细胞降低, 造成贫血。次常见口腔黏膜溃疡、口腔炎、胃肠道出血。肝功能损害患者多数停药后可以恢复正常。肾毒性, 肾功能异常, 甚至肾功能衰竭。一般而言, 不良反应发生率和严重性与用药的剂量和频率有关。细胞毒性药物渗出扩散至周围组织, 导致化学性蜂窝织炎。局部炎症进一步发展造成局部组织渗出性坏死。

3 护理

3.1 肌内注射不良反应 注射时由于各种原因药物渗漏到皮下组织, 注射部位出现疼痛、肿胀、红斑, 甚至局部组织坏死。甲氨蝶呤属于化疗药物, 如果外渗处理不当, 可以使皮肤颜色变黑或起水疱, 形成溃疡, 甚至需要植皮。部分患者没有以上表现, 发现时皮肤组织已经受损, 甚至丧失肢体功能。引起护理纠纷, 使医务人员承担较大的心理压力。由此可见, 掌握化疗药外渗的危险因素及防治知识至关重要。

3.2 危险因素 甲氨蝶呤肌内注射时的危险因素包括3个方面。

3.2.1 患者因素 有活动性感染、消化道溃疡和溃疡性结肠炎存在时, 甲氨蝶呤使用要非常慎重, 有免疫抑制活性,可能导致严重致死的感染。患者体质量指数(BMI)对于甲氨蝶呤血药浓度有一定影响。超重患者血药浓度较高且清除偏慢, 而清瘦患者血药浓度也较高但清除偏快［2-6］。

3.2.2 药物因素 与药物本身的理化性质(如刺激性、渗透压、酸碱度、浓度及药物对细胞代谢的影响)有关。由于毒性作用可以发生在治疗的任何时间, 因此有必要非常严密地监测接受甲氨蝶呤治疗的患者。当反应严重时, 需要减少药物的剂量或停药并且给予措施。定期进行肝功、肾功能、血液学监测［7-9］。

3.2.3 技术操作因素 药液注射入非肌肉组织, 发现不及时或未给予及时补救措施, 会造成皮下组织大面积肿胀、疼痛、局部皮肤感觉麻木。在注射时选择有病变的组织, 造成药物渗漏到病变处皮下组织, 而引起严重的局部毒性反应。皮下组织的化学性炎症, 局部红肿、疼痛严重, 可持续2～3周,未及时处理时, 局部皮肤坏死, 形成溃疡, 需要数月溃疡才能愈合。

3.3 肌内注射注意事项 注射时应该避免在肌腱、神经、关节部位注射。要掌握化疗药物相关知识(刺激性及毒性等)和药物外渗时的危险因素, 并且掌握给药的注意事项。注射期间密切观察有无回血, 患者疼痛情况。合理使用两侧臀部深部肌内注射。对于体重过重的患者, 在肌内注射时确保注入肌肉组织, 可以深压周围脂肪组织后再局部注射入肌肉组织中, 或更换长针头, 防止注入皮下组织而引起并发症。大剂量使用时进行两侧臀部同时注射, 每侧注射半量药物, 减少因浓度过大引起的细胞毒性。提高患者自护能力, 做好宣教工作, 并且在护理记录上记录宣教内容。指导患者任何不适, 局部肿胀、疼痛、硬结及时通知责任护士, 做到早发现、早处理。责任护士在患者使用化疗药物肌内注射期间应每班查看患者注射局部情况, 严格交接班。对于各方面用药有并发症隐患的患者, 最好组织用药的讨论工作, 采取预防措施。穿刺时应严格遵守无菌技术操作, 左右两侧按计划每日交替更换注射部位, 由于深部注射, 注射后按压5 min, 避免药物外渗至皮下, 注射后避免揉动。建立化疗药物使用风险评估表, 注射前全面评估患者的病情和全身及局部情况［10,11］。年轻护士在老师指导下操作, 禁止实习期间人员操作。

3.4 肌内注射外渗处理原则 及时、准确观察并且记录药物外渗的情况：穿刺部位和外渗面积, 药液量及皮肤的颜色、温度、疼痛性质。尽量避免外渗侧肢体剧烈运动, 禁止给外渗侧肢体施加压力, 防止外渗药物进一步扩散。立即回抽局部药物, 减少活动, 卧床休息。将患侧肢体抬高 48 h, 促进血液回流。立即用25%硫酸镁湿敷, 最好在4 h内, 湿敷面积应超过外渗边缘 3～4 cm, 每 3 h 更换湿敷纱布 , 湿敷时间根据外渗程度持续8～24 h以上。湿敷后给予外渗可吸收贴, 观察局部肿胀、疼痛减轻程度。禁止在外渗区域周围再行穿刺注射。继续密切观察 , 外渗损伤性溃疡一般发生在 3～10 d, 观察时间≥10 d。做好心理护理, 从精神上给予患者支持, 减少焦虑。局部冷敷, 减少药物的吸收。局部封闭, 0.9%氯化钠 5 ml+ 利多卡因 5 ml环形封闭 , 每 12 h 封闭 1 次 , 2 d 后观察局部情况。局部应用理疗, 肿胀、疼痛明显者, 可局部用红光或红外线照射, 30 min/次, 2次/d。如果药物外渗后局部有破溃、感染, 应及时给予清创换药处理［3］。

4 讨论

甲氨蝶呤由于在应用宫外孕保守治疗时给药途径主要为肌内注射, 肌内注射的外渗观察难于静脉注射外渗的直接观察, 尤其在患者体重较重、肥胖时, 往往容易注入皮下, 而被注射者忽视或未查觉。临床工作中发现甲氨蝶呤对皮下组织的毒性严重, 所以临床工作中护士要高度重视此药的危险性, 严格遵守注射原则, 积极采取预防措施, 避免药物外渗,保证护理安全、患者安全。