气促心悸伴水肿1例临床病例讨论

2018-01-20，，，，

中西医结合心脑血管病杂志 2018年3期

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1 病历资料

病人，男，41岁。因“反复咳嗽、心悸、气促2月余，加重伴肢体水肿3 d”于2014年2月18日入院。现病史：病人于2月前无明显诱因感心悸、胸闷、咳嗽、咳白色黏痰，平路行走即出现气促，休息可缓解，夜间平卧难以入睡，到广州某医院治疗后病情反复未缓解。近3日病人自觉咳嗽明显，并出现颜面及下肢水肿，遂来我院内分泌科门诊就诊，血生化检查：血糖7.68 mmol/L，尿酸531 μmol/L，尿常规：尿蛋白(++)，隐血(+)，予镇咳宁胶囊、补肺活血胶囊，复方甲氧那明胶囊后咳嗽稍缓解，为求进一步诊治，遂以“心悸、水肿查因”收入内分泌科。症见：胸闷心悸，活动后气促，咳嗽咯白痰，夜间有阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无发热恶寒，无胸痛、腹痛等，纳可，眠差，小便量少，大便每日2次～3次。否认肝炎、结核等传染病病史，无过敏史，平素饱食多餐，嗜肥甘厚味之品，但无吸烟、饮酒等嗜好。查体：体温36.0℃，脉搏131次/min，呼吸25次/min，血压129/102 mmHg。神志清楚，精神较差，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，双肺底可闻及湿啰音，心率131次/min，律齐，心界向两侧扩大，腹部无压痛、反跳痛。肝脏肋下触及约3 cm，Murphy氏征(-)，无移动性浊音。双下肢重度浮肿。舌淡暗，苔薄白，脉细数。入院检查：血液分析、凝血四项、自免五项、风湿四项、尿红细胞位相、感染四项未见明显异常。肌钙蛋白0.063 ng/mL，生化全套示：葡萄糖8.99 mmol/L，尿酸551 μmol/L，白蛋白38.3 g/L，低密度脂蛋白胆固醇3.59 mmol/L；糖化血红蛋白6.2%；葡萄糖耐量试验显示：餐后2 h血糖15.04 mmol/L。尿蛋白定量示：0.413 g/24 h。心电图示：V2～V5、ⅡⅢ、aVF导联非特异性ST- T改变。胸片示：双下肺片状渗出影，考虑双下肺感染可能，右侧胸腔积液，心脏增大。

初步诊断，中医：水肿- 阳虚水泛证；西医：①心悸，水肿原因待查：心功能不全？肾功能不全？②2型糖尿病；③高脂血症；④高血压2级(极高危)。

入院先予呋塞米静脉推注利尿，胰岛素降糖，阿托伐他汀钙降脂，培哚普利及比索洛尔降压，单硝酸异山梨酯扩冠，曲美他嗪改善心肌代谢等处理。

中医治疗以温阳利水、涤痰活血为法，方药以真武汤合瓜蒌薤白桂枝汤为主方加减，组方：附片10 g(先煎)，生姜15 g，白芍10 g，茯苓30 g，白术15 g，丹参15 g，砂仁10 g(后下)，瓜蒌20 g，薤白10 g，桂枝10 g。日一剂。

考虑病人病情较重，病因及诊断尚不明确，予以上处理后病人症状改善不甚明显，遂进行科内病例讨论。

2 内分泌科讨论

2.1 内分泌科李住院医师分析根据以上病史、症状、体征及实验室检查，目前主要考虑心功能不全，但暂不能排除肾功能不全。病人尿蛋白(++)，提示肾功能差，但引起尿蛋白的原因尚不明确，可能为应激状态导致的一过性蛋白尿，亦可能是肾功能异常所致[1]，尚需要进一步完善相关检查。中医水肿当鉴别阴水与阳水[2]，阳水多因风邪、疮毒、水湿引起，发病较急，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷紧光亮，按之凹陷，旋及复起，多属表证、实证。阴水多因饮食劳倦、先天或后天因素导致脏腑亏损引起，起病缓慢，多从足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚者按之如泥，病程较长。

2.2 内分泌科刘主治医师分析病人胸片渗出灶考虑心衰可能性大，因为病人虽咳嗽，但咳白痰，而非黄黏痰，且无发热，血分析正常，故暂不考虑存在肺部感染。心功能不全需与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性左心衰等疾病相鉴别。支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，常常与吸入外源性变应原有关，急性发作期双肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主，可有少许湿性啰音，上述症状和体征可以自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何症状；慢性阻塞性肺病起病缓慢、病程较长，多有慢性咳嗽、咳痰等慢性支气管炎病史，常有气短或呼吸困难，活动后加重，肺部湿性啰音固定，可伴哮鸣音，咳痰后喘息减轻，晚期病人常见体重下降、食欲减退、营养不良等；急性左心衰病人急骤，多有心脏病史，主要表现为急性肺水肿，突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓，并频繁咳嗽，严重时咳出粉红色泡沫痰，听诊心率增快，双肺布满湿啰音和哮鸣音，B型脑钠肽(BNP)、心脏彩超有助于鉴别诊断。

2.3 内分泌科蔡主任医师分析病人心电图示下壁、前壁心肌缺血，BNP2 381.8 pg/mL，心脏彩超示：左室舒张末内径65 mm，左室射血分数(LVEF)16%。目前明确存在心功能衰竭，且心功能极差，心衰常并发心律失常、肺部感染、肝功能不全，肾功能不全、水与电解质紊乱等，病情危重。但尚不明确原因，根据病人存在高血糖、高低密度脂蛋白胆固醇(LDL- C)、高血压，这些基础病会引起全身血管等病变，有冠心病的可能，亦考虑为扩张型心肌病、重症心肌炎，建议请心血管内科会诊明确相关诊断及指导治疗。

2.4 心血管科李教授会诊意见病人胸闷、心悸、气促，颜面及双下肢浮肿减轻，普大心脏，听诊可闻及奔马律和第三、四心音。舌淡暗，苔少，脉弦细数。考虑为扩张型心肌病？心功能不全心功能Ⅲ级。建议按慢性充血性心衰处理，同意贵科目前方案，可加用地高辛片强心，阿司匹林抗血小板，呋塞米片、螺内酯片利尿，果糖二磷酸钠营养心肌等，可予去乙酰毛花苷注射液(西地兰)缓慢静脉推注，并转入心内科治疗。

3 心血管内科讨论

3.1 心血管科张住院医师分析病人转入我科后修正中医诊断：心衰病- 阴虚水停[3]。中医各家对心衰有独到认识[4]，病人中医诊断为心衰病- 阴虚水停，前医诊断水肿阳虚水泛，予真武汤加减，可能服用利尿及温热药后病情变化。本病应与“喘病”相鉴别，两者均可见气促，喘病多由多种原因损伤肺系，肺为气之主，肺系受损，肺失宣降，肺气上逆发为喘病，临床以咳嗽咯痰，气促喘息，甚至张口抬肩不能平卧等表现为主；本病则因气阴两虚推动无力，进而导致水湿内停所致，水凌心肺可见气促不能平卧，常于夜间突觉气促而坐起，水湿泛溢则双下肢水肿。根据病史、症状可供鉴别。中药以滋阴利水为法，生脉饮为主方对改善心衰疗效确切[5- 7]，再配合活血化瘀，组方：熟党参20 g，麦冬15 g，五味子10 g，黄芪20 g，酒黄精15 g，玉竹15 g，丹参20 g，红花10 g，川芎15 g，赤芍15 g，车前子15 g，葶苈子15 g。日一剂。

3.2 心血管科周主治医师分析引起心衰的病因较多，如缺血性心肌病、心肌炎、扩张型心肌病、心肌代谢障碍性疾病等，需鉴别肺源性心脏病、缺血性心肌病、扩张型心脏病、高血压性心脏病所致的心衰。四者均可见气促，但肺源性心脏病多由慢性阻塞性肺病等呼吸系统疾病迁延日久，导致肺动脉高压，从而导致右心衰为主，查体可见右心增大，伴体循环淤血症状如肝大、恶心、纳差等。扩张型心肌病以左心室扩大和收缩功能减低为特点，可出现各种心律失常、血栓栓塞并发症，发病中期可出现心力衰竭，除气促外还可出现腹胀、食欲减退、胸水、腹水等，有较高的猝死发生率。高血压性心脏病由于血压长期升高使左心室负荷逐渐加重，左心室因代偿而逐渐肥厚和扩张，心功能失代偿而出现左心衰竭，彩超检查可见左室心肌肥厚、左室扩大。而冠心病常导致左心衰，临床上以左心增大为主。考虑到冠心病是心衰常见病因[8]，可行冠状动脉造影术以鉴别诊断。

3.3 心血管科李主任医师分析为排除冠心病在吴伟教授主持下行冠脉造影(CAG)术，CAG显示左前降支(LAD)近中段完全闭塞，远端可见自身桥侧支血流逆灌显影；左回旋支(LCX)中远段70%局限性狭窄，发育细小，不做处理；右冠状动脉(RCA)近段散在斑块，中段弥漫性狭窄，远段慢性闭塞。病人血管梗死严重，遂行LAD+RCA- PCI术。LAD置入FIREBIRD 2.75×23 mm支架一枚，RCA置入FIREBIRD 2.5×33 mm支架一枚。并再次修正西医诊断：①冠心病，三支血管病变(累及LAD、RCA、LCX)，全心增大；缺血性心肌病；LAD+RCA- PCI术；心功能Ⅲ级。②2型糖尿病。③高血压2级(极高危)。④血脂异常。

4 门诊随访

2014年4月11日病人于吴伟教授门诊复诊，无明显不适，治疗上西药予阿卡波糖胶囊50 mg，每天3次，培哚普利片叔丁胺片8 mg，每天一次，地高辛片0.125 mg，隔日1次，呋塞米片10 mg，隔日1次，螺内酯片20 mg，每天一次，丹七活血丸6 g，每天3次，硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每天一次，拜阿司匹林肠溶片100 mg，每天一次，阿托伐他汀钙片20 mg，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg。中药组方：黄芩15 g，毛冬青30 g，川芎10 g，赤芍15 g，丹参30 g，黄芪15 g，五指毛桃30 g，白术10 g，泽泻10 g。隔日一剂。后病人一直于吴教授门诊规律就诊，处方基本在此基础上随症加减。

2015年11月1日查BNP正常。2015年12月9日病人复查心脏彩超：左室舒张末期内径63 mm，左室射血分数37%。

2017年3月复查心脏彩超：左室舒张末期内径57 mm，LVEF 51%，现病人仍继续服药，病情稳定。

5 讨论

目前冠心病发病率逐年升高，且有明显的年轻化趋势[9]，容易引起心衰等多种并发症[10]。虽然目前认为炎症反应引起动脉粥样硬化是其病理基础[11]，但冠心病病因尚未明了，吸烟、肥胖、遗传、高血压病、糖尿病、嗜食肥甘厚味等危险因素只能解释部分病人的病因病机。对于冠心病病人西医治疗包括三种方法：①药物治疗；②介入治疗；③外科手术搭桥治疗，ABCDE方案二级预防治疗已取得明显效果[12]，冠心病慢性缺血或闭塞病变导致的心肌冬眠在介入开通之后心肌可以温醒[13]。然而，对支架术后并发症的预防、心功能的改善、生活质量的提高、危险因素的管理、预防和改善病人病情等方面，祖国医学有明显的优势[14]。国医大师邓铁涛教授认为动脉粥样硬化是全身性血管疾病，而介入等只能解决一段血管问题，应当配合中医全面调理[15]。冠心病多为本虚标实之病，急性期以标实为主，其中血瘀、痰阻[16- 17]、热毒[18]为主要的实证证素，结合岭南地区气候炎热特点，热毒血瘀是岭南病人冠心病重要病机之一[19]，冠心病支架介入术后病人体质与病机基本不变，清热活血法应贯穿治疗始终[20]。有研究表明[21- 24]清热活血方有改善病人机体血液高凝状态、降低心肌酶及心肌标记物水平、改善脂质代谢、抗炎、稳定易损斑块、减轻病人临床症状的作用，临床运用有效、安全。

6 专家点评

吴伟教授系博士生导师，广东省名中医，广东省高校教学名师，国医大师邓铁涛教授学术继承人，广州中医药大学第一附属医院大内科主任，第一临床医学院内科学教研室主任，广州中医药大学及第一临床医学院学术委员会委员。

本例是隐性冠心病引发心衰病人，对于该病人，西医诊断可以考虑：①扩张型心肌病；②重症心肌炎；③缺血性心肌病，但诊断的金标准依靠冠脉造影。西医依照当今冠心病支架植入术后二级预防用药以及心衰指南用药治疗。中医修正诊断：胸痹- 热毒血瘀。病人平素嗜食肥甘厚味、煎炸炙煿，饮食过量，致脾胃运化失职，聚湿生痰，痹阻心脉，心气被抑，郁而化生热毒，煎熬精血，久则成瘀，瘀毒阻于心脉，痹阻脉络，气机不利，血行不畅；血不利则为水，水饮内蓄，导致水肿。胸痹应与悬饮、胃脘痛、真心痛鉴别，悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾转侧、呼吸时疼痛加重，并有咳嗽、咳痰等肺系症候；胃脘痛与饮食有关，胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状；胸痹以胸闷痛为主，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解；真心痛乃胸痹等进一步发展，症见心痛剧烈，甚者持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、脉微或结代等危候。中医以清热解毒，活血化瘀为法，方以清热活血汤加减，组方：黄芩15 g，毛冬青30 g，川芎10 g，赤芍15 g，降香10 g，红花10 g，丹参15 g。水煎服，日一剂。

术后经一周治疗后病人心悸、胸闷及水肿明显好转，生命体征平稳，查体：双肺未闻及干湿啰音，肝脏肋下约1 cm，双下肢无浮肿。舌暗，苔黄，脉弦。复查心脏彩超：左室舒张末期内径67 mm，LVEF29%，遂予办理出院。

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