试论住院医师规范化培训与临床硕士教育并轨

周静怡 姜晓莹 祝伊琳 徐莹 杨浩 韩飞

【摘 要】自住院医师规范化培训试行及推广后，我国医学人才培养模式更为复杂。临床专业学位硕士研究生教育与住院医师规范化培训作为两种医学本科毕业后教育，在培养对象、培养内容和培养结果等方面虽有区别，但重叠较多，一定程度上造成个人经历的冗余以及国家财政投入的浪费，临床医学专业“5+3”一体化培养模式便成为中国特色医学人才培养模式。

【关键词】住院医师规范化培训；专业学位硕士研究生教育；医学教育

【中图分类号】R12 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）20--02

1 引言

19世纪西方医学教育传入中国后，从最初的教会办学完全沿用西方教育体系，后逐渐本土化，历经多次改革。受前苏联、英国及美国医学教育模式的影响，及我国国情需要，形成了目前国内医学教育的多层次复杂体系，学制从3至11年不等，不同学校的相同学制在具体教学安排上也有不同。除在校教育外，还有毕业后教育及继续教育，是国际医学教育专业委员会所定义的终身教育理念[1，2]。专业学位硕士研究生教育和住院医师规范化培训是我国两种主要的临床医学本科毕业后教育。前者以培养具有较强的临床能力、掌握临床研究基本方法的综合性人才为目标，后者是指临床医学专业本科毕业生在经过认定的培训基地中，以住院医师的身份接受以培养临床能力为主的系统规范的培训[3]。

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“建立住院医师规范化培训制度”[4]。此制度一经推广，对我国临床医学人才培养产生了很多积极影响，也带来了一些矛盾与思考，其与当时已相对成熟的专业学位硕士研究生教育之间的异同引起了医学教育界的讨论。2012年，国家教育部、前国家卫生和计划生育委员会的《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》中提出“改革临床医学硕士专业学位研究生培养模式，建立临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训有效衔接的制度”，开展试点工作。2014年初，国务院七部委联合公布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[5]，“到2015年，各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训工作；到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训，探索住院医师规范化培训与医学硕士专业学位研究生教育有机衔接的办法，逐步统一住院医师规范化培训和医学硕士专业学位研究生培养的内容和方式。取得《住院医师规范化培训合格证书》并符合国家学位要求的临床医师，可授予医学硕士专业学位；符合住院医师规范化培训管理要求，按照住院医师规范化培训标准内容进行培训并考核合格的医学硕士专業学位研究生，可取得《住院医师规范化培训合格证书》”。这是首次从国家层面提出并要求临床专业学位研究生与住院医师培训过程并轨。

浙江省从2011年开始开展新模式住院医师规范化培训，作为部署高校的附属医院，临床医学专业2012年开始推行“5+3”一体化培养模式（即5年本科阶段合格后，可直接进入与住院医师规范化培训有机衔接的3年医学硕士专业学位研究生教育阶段）。经多年实践，结合实际情况，探讨一体化培养模式的利弊及改进建议。

2 并轨培养模式的优势

我国现有医学教育学制长短不一、医学人才培养规格多种多样，是医学教育层次和形式最多的国家[6]。临床医学专业学位的硕士研究生原本培训年限为3年，包括27个月的临床轮转和6个月的科研训练，毕业后进入住院医师规范化培训有相当部分的重叠。并轨培养后，虽然医学本科毕业学员理论知识及临床经验相对缺乏，但在毕业证、学位证、执业医师资格证和住院医师规范化培训合格证“四证合一”的激励下及就业压力下，学习积极性较高。自2011年实行并轨培养后，医院近三年住院医师规范化培训结业考核平均通过率为95.5%，其中临床医学专业学位的硕士研究生98.2%。

并轨培养为学员节省了1-2年培训时间，但有利于临床能力的提高。进入基地的研究生学员在第二年即可参加执业医师资格考试，合格后作为住院医师在基地注册后可进行独立值班、书写病历等临床工作，提前独立执业，获得更多临床锻炼的机会，并有助于就业[7]。因并轨后培养要求的提高，对学员的培养及考核相应加强，以我科为例，学员在肾脏病中心培训的一月时间内，根据研究生教学大纲及规范化培训大纲，制定理论教学计划，每周统一的小讲课、病例分析各一次，每天查房时结合患者病情进行床边讲课。除理论学习，学员还跟随带教老师门诊至少2次，以对常见肾脏疾病的诊治有较为系统的理解，并进一步强化问诊及体检能力。病房内每名学员同时管理床位数为2-5张，要求每日查房时向带教老师汇报患者病情变化，并拟定下一步诊疗方案。为保证带教质量，带教老师与学员人数比例1：2。除月末统一出科考试，利用Mini-CEX（美国内科医学会发展并推荐的一种评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具[8]）进行过程性评价。并且，在实施过程中，拟采用研究生学员-毕业生学员-带教老师三级制度，由毕业生学员直接管理研究生学员，提高毕业生学员的责任意识及自我提升意识[9]。

因此，并轨培养模式对学员有节省时间、提高业务能力、增强竞争力等好处，也有利于节省国家和培养基地的资源投入，增加整体学习积极性。

3 并轨培养模式的劣势

对培养基地而言，研究生的规范化培训学员理论知识与临床经验欠缺，需要投入更多精力，在独立执业前严格管理，独立执业后密切监督。对学员来说，其最大的弊端在于缩减了研究生阶段的科研训练时间[10]。科研能力在医生个人发展和职业提升中占据重要地位。并轨之后，临床轮转时间延长，并且如上述的培养要求和考核要求提高，科研能力的培养时间难以保证。与住院医师规范化培训并轨的5+3临床医学专业硕士研究生培养，相较于同期的7年制临床医学专业硕士研究生培养、8年制临床医学专业硕士研究生培养和X+3临床医学专业博士研究生培养，平均科研能力相对不足，并且双轨制研究生前半年学校课程和临床轮转的冲突矛盾比较明显，难以保证这段时间临床轮转质量。

4 并轨培养模式的改进对策

对于临床理论知识和实践能力的培养，我科作为内科基地的三级学科，建立了如上述的一整套教学体系，获得较好的考核成绩的客观及学员的主观反馈，值得推广。如何调动科室及带教人员的积极性来保证教学质量。我院将带教情况纳入年度考核及职称晋升的参考范围，一定程度上解决了此问题。可在此基础上进一步建立健全管理激励机制，定期举办带教老师培训班，提高临床教师队伍的积极性和业务水平。

对规范化培训研究生学员的科研训练，应侧重于临床科研能力的培养，而不是需要投入较多精力的基础研究。专业学科或其他感兴趣的临床病例报告及回顾分析，既可培养学员的研究思维和能力，又能应用于临床实践。

经过近几年国家、基地及临床师生的摸索，住院医师规范化培训和临床专业学位硕士研究生并轨培养模式已成为中国特色医学人才培养模式，其优势显然，但也会遇到新问题。在保持优势的前提下，思考并解决问题，可不断完善并轨培养模式，对我国医学人才队伍建设具有积极意义。

参考文献

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中华人民共和国中央人民政府.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[DB/OL].2009-04-08

中华人民共和国教育部.教育部国家卫生和计划生育委员会关于批准第一批临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点高校的通知[DB/OL].2013-05-06

中华人民共和国教育部等七部委.教育部国家卫生和计划生育委员会关于批准第一批临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点高校的通知2013-12-31

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Norcini JJ，The mini-CEX （clinical evaluation exercise）：a preliminary investigation.Ann Intern Med.1995；123（10）

Adler AC，Medical student education improvement using a resident-driven student rotation.South MedJ.2012；105（2）：68-70

王立茹.对专业学位硕士研究生教育与住院医师规范化培训并轨培养中问题的思考.医学教育管理.2016；2（4）