王林扬主任辨治银屑病验案

王梅 王林扬

摘要：王林扬主任是扬州市名中医，从事中医皮肤科临床治疗工作30余年，经验丰富。他对皮肤科顽症例如银屑病等的辨治有自己的思考和见解，并举一反三，提出了整体一元论的理念。特总结供大家参考。

关键词：王林扬；辨证论治；整体一元论

中图分类号：R758.63 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）11-0103-02

王林扬主任在多年的辨治皮肤病的实践中，提出了他的思考和见解。即：皮肤病的局部皮肤表现与整体的关系是辨证的，局部是整体的局部，而整体是局部的整体。这个整体必须具有人的整体统一性，人与自然环境的整体统一性，这不仅是皮肤病，也是其他任何疾病的辨证论治的一个最基本的前提条件。从这个意义上讲，辨证论治最基本的一个属性就是“整体一元论”。笔者总结王林扬主任辨治银屑病验案1例，供大家参考。

1 典型病例

张某，29岁。2009年2月1日因“银屑病”初诊。当时主诉为身上出现鳞屑状红斑四个月。自去年10月，全身出现增多鳞屑状丘疹及淡红斑，时痒，曾在外院治疗，无明显疗效。后全身皮疹均为黄豆大小鳞屑性丘疹及小片红斑，轻痒，伴纳差，腹胀，便溏，月经周期短，畏寒肢冷，易感冒，舌淡胖，苔白腻，脉弱。王林扬主任指出，目前银屑病的辨证论治是以局部皮损特点为切入点的从“血”辨治，这是一个中医辨治银屑病的模式。而本病案局部皮损特点为“黄豆大小鳞屑状丘疹及小片红斑，轻痒”，若以局部皮损特点为切入点，以“血”辨治的角度来说，符合所谓“血虚证”的主症要求，但伴发症却不具备“血虚证”的一般要求，而是表现为 “腹胀，便溏，畏寒肢冷，易感冒”等脾系和肺系症状。事实上，本案若一定要以“从血辨治”，那么在辨证过程中，就不得不“削足适履”，把脾气和肺系症状作为“血虚证”的兼证处理。

王主任指出，辨证时可以整体症为主症，把局部症作为整体症的组成部分去处理，实行“一元化”辨证论治，及整体观念下的辨证论治. 就本案来说，要根据所表现的皮肤症状和所表现的脾系、肺系症状辨出这样一个“证”，这个“证”能够同时涵盖和解释皮肤症状和所表现的脾系、肺系症状，并指导其治疗。这就是“辨证论治的整体一元论”。

王主任指出，主症，就是主要症状，是患者表现的有代表性的最主要的症状和体征，因此“主症”并非是“主诉”。能成为主症，最起码要具有如下几个特点：（1）主症是疾病本质的外在表现，具有规定其他一切症状的产生、变化和转归的决定性作用；（2）主症可以是全身症状，也可以是局部症状；（3）主症可以是一个症状，也可以是2～3个相关症状共同组成，但都必须要充分表述出“证”的病因、病位、病性三要素，“抓主症”就是“辨证”的过程。

上述举例的病案辨证路径以“畏寒肢冷，纳差，腹胀，便溏，舌淡胖，苔白腻，脉弱”切入。从六经辨证为太阴虚寒证。王主任指出，银屑病的治疗，即使要清热凉血解毒，也要考虑体质因素，不可肆意妄为，以免大剂苦寒伤阳，变生他症，加重病情，或致其顽固不愈。该患者辨证为阳虚外寒，脾胃虚弱。治以温阳散寒，益气健脾。用方药：炙麻黄6 g，制附子9 g（先煎），桂枝10 g，生黄芪20 g，防风10 g，炒白术10 g，云茯苓30 g，砂仁9g（后下），赤芍15 g，蜈蚣两条，甘草5 g，水煎服，每日一剂，连服7日。药后皮损大部分消退，仅下肢剩有少许皮损，舌淡苔腻淡黄，脉右弱，左平，仍纳差，腹胀，便溏。中药原方去甘草加炒山药15 g，栀子10 g，川厚朴7 g，又服半月后，皮损消退而愈。

按：本病案先予以麻黄附子甘草汤加减。方中炙麻黄、附子温阳散寒；桂枝温经散寒，调和营卫，助炙麻黄、附子解表散寒；生黄芪、防风、炒白术益卫固表；云茯苓、砂仁、炒白术健脾除湿；蜈蚣、赤芍凉血活血解毒；甘草调和诸药，共奏温阳散寒，益气健脾之效，复诊根据病情变化，随证加减，取得了较好的疗效。

2 体会

王主任临床思考、概括，有两种辨证模式。一是传统意义上的病证结合的辨证模式，该证型有一个最基本的特点：主症和伴发症的性质，及局部皮肤症和整体伴发症性质一致。这是一种理论模式，临床实践中这种模式应用机会不多，我们遇到更多的反而是，局部皮肤症和整体伴发症性质不一致。这种情况下必须进行分析，明确局部皮肤症与整体伴发症的关系，寻找两者之间的联系，这就是第二种主症分析的辨证模式。说白了，就是以局部皮肤症为主线，结合整体症或整体症为主线结合局部皮肤症，进行病机分析，看具体情况，形成某“证”。

王林扬主任认为，如果把“病证结合辨证模式”，称其“辨证”之“常”，那么“主症分析的辨证模式”，可称为“辨证”之“变”。《伤寒论》中对“变证”的辨治的基本原则是：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这个基本原则对如何解决局部与整体的辨治关系具有指導意义。

王主任解读文中的病案以“肢冷畏寒”为主症，用麻黄附子甘草汤加桂枝温阳解表散寒，以“易感冒”为兼证合玉屏风散益卫固表，以“纳差、腹胀、便溏”为挟证，用云茯苓、砂仁、炒白术、甘草健脾除湿，此治证。针对白疕血热、血瘀、毒滞的基本病机，用蜈蚣、赤芍凉血活血解毒，此治病。复诊根据病情变化，随着加减的情况以上已有分析，此不赘述。从辨证思维的方法的角度上说，这是主症分析的辨证模式和病证结合的辨证模式的综合应用，其辨证的思路值得笔者学习和借鉴。