诠释“后医疗服务”

文/本刊记者 刘文生

把能交的都交出去，让专业的人做专业的事，医院就是一个平台。

过去几年可以明显地看到，公立医院所处的环境正在发生巨变。一是政府限制公立医院规模扩张，减少大医院门诊量。二是实行药品零加成，医院的运营模式面临变革。三是去行政化，去编制，医生走向多点执业和自由执业。这些因素促使医院功能和定位发生变化，行业开始谨慎地探讨医生和医院的关系。

平台型医院的概念出现了。“把能交的都交出去，让专业的人做专业的事，让能挣钱的人去挣钱，医院就是一个平台。我起了一个名字，叫‘后医疗服务’。除了医院的核心业务医疗和护理以外，其他的都叫‘后医疗服务’。”

这便是兖州区中医医院（以下简称“兖州中医院”）院长孔庆民的思想。把诊断终端搬到大医院后，兖州中医院又推出了学科联动、学科托管。

医院依托三级医院实施学科联动、学科托管。

学科联动调结构

孔庆民打算把兖州中医院的弱势学科交给济宁市第一人民医院运营、管理，后者派遣副主任以上医师、专家到兖州中医院任职。“就算是高薪聘请了一个主任，不光是聘请了一个人，背后是济宁市第一人民医院强大的专业团队，背后的资源非常强大。所以，我们的能力就相当于济宁市第一人民医院的能力。”孔庆民说。

通过这种方式，疑难危重患者可以直接上转到济宁市第一人民医院，适合兖州中医院的患者留了下来。患者在中医院完成手术，手术费归济宁市第一人民医院，由他们内部分配。兖州中医院相当于多了一个内科患者，但是比纯粹的内科患者附加值更高，收入结构也会比内科患者合理得多。这样医院可以逐渐减少慢病患者，压下去给乡镇卫生院等基层医疗机构。

这是孔庆民口中的自愿形成的分级诊疗模式。孔庆民说，今年无论如何要把这件事做成。济宁市第一人民医院认为这个想法很好，全力支持，人都准备好了。目前，这项合作已经达成协议，正在落地。“这样大医院可以不用担心医保超支，而我们也可以调结构。”

医药分开治回扣

济宁市作为第二批公立医院改革国家联系试点城市，于2014年下半年开始实行药品零差率。这对兖州中医院来说又是一次“恐怖的”挑战。医疗服务价格调整不到位，财政拨款不到位，医保控费咄咄逼人。

“更恐怖的是医院和药品没有了利益联系，但医生和药品之间潜在的利益还在。一方面医保在严格控费，一方面医生滥用药的动力还在。医院想管控，管理层和医生的方向是冲突的。”孔庆民表示，如何管控回扣很苦恼，管控不好医院将损失惨重。一个院长怎么能和这么多医生斗争？他要想一个两全其美的办法。

2014年国庆长假孔庆民是在家中度过的，他把自己关起来，冥思苦想，寻找解决之道。他想出的办法是，药房托管不符合要求，但党中央、国务院有文件，医药分开可以采取多种形式，兖州中医院可以探索医药分开管理的改革。

既然药品没有利润，兖州中医院就把和药品相关的人员全部划拨出来，成立临床药品服务中心。该中心没有决策权，没有独立经营权，需要依附于公司。兖州中医院要找一家公司，把中心交出去。医院选择公司的重要条件是，公司要答应医院不能给医生好处，有了这点基础其他都好谈。

当时共有21家公司报名竞争与兖州中医院合作，后期5家退出，在近两个月的时间里，医院与剩余的16家公司进行了22场马拉松式的谈判，最终在2014年12月与华润济宁医药有限公司签订战略合作框架协议，“医药分开”改革正式拉开大幕。

根据协议，医院新成立的临床药品服务中心通过与公司合作，承担医院药品供应、临床用药指导、药品质量监控等多项工作，进行独立核算，单独经营。

按照“新人新办法、老人老办法”的原则，部分与药品经营相关的聘任制人员在保留其医院档案身份不变的前提下暂时与医院“脱钩”，转入临床药品服务中心工作，与合作的第三方公司签订劳动合同，实行“医院人”向“公司人”的身份转换，公司和医院对其双层管理考核，工资保险等福利待遇执行原有标准，公司负责发放。其职称晋升、聘任和工资晋档等手续按医院相关规定由医院配合办理。

原来合作公司每年在医院的业务量为200万元，现在医院每年4000万元的药品都交给公司，其业务量扩大了20倍。孔庆民说，只有让公司利益最大化，其才能保证医院的利益。公司接手以后，所有药代都要通过公司，公司会禁止药代向医生行贿，发现两次就停药。公司有动力协同医院治理回扣。

公立体系的院长很少有像孔庆民这样开动脑筋大胆改革的。在孔庆民看来，一切变革与创新都是利益调整的问题。兖州中医院的革新不是刻意地去做，而是被动的、被逼地去想办法。他认为所有的改革都要把握好一点：医院只要替患者着想，利益就来了。

孔庆民强调最多的是与基层联动，资源与利益共享，互惠互利，建立良性发展的利益机制。但目前公立医院发展仍面临很多考验，孔庆民把他在这些年的改革中遇到的问题提了出来，并给出了建议。希望引起关注。

同时，从医院剥离出来的临床药品服务中心交给公司管理，可以替医院解决一部分人力成本。目前中心120多人，包括原来的药剂科人员、临时聘用的药学人员和临时聘用的护士。这些人员每人每年工资7万～8万元，这样一年下来可以帮医院节省近1000万元的支出。

有人质疑这种方法不能从根本上解决药价虚高的问题，孔庆民说，院长本来就没有能力解决这个问题。他承认这确实是小聪明，但能把问题摆平就行，于医院有利，于员工也有利，又不违背法律法规，为何不能做？审计局说，医院还有隐性加成，因为公司养医院的人。孔庆民说，中心的人全部跟公司签劳务合同，保险也是公司交。因此不能说是公司养医院的人。

孔庆民指出，委托一家公司经营要注意初始期用药品种的衔接，尽量保持品种不变，保证临床供应和医生情绪稳定。随着时间的推移可逐步深入，最终得到有效控制。目前兖州中医院临床西药成药占比（不考虑草药因素）从46%降至22%。人均住院费用由原来4800元下降到现在的3500元。2016年医院收入总体比2015年有所减少，但孔庆民并不担忧，因为医院收入结构有了较大改善，医院收益是提高的，含金量也是提高的。

此外，兖州中医院还引入第三方药店，把自费药、材料放到药店出售，为临床和患者提供更大的用药方便。药店实行市场机制，药品、材料可适当加价，药店赢利部分可通过第三方分担部分费用的方式，降低医院运营成本。孔庆民表示，医院不再招聘除临床药师以外的一般药品调剂人员，逐步退出药品经营，并最终实现药房的社会化管理，真正实现医药分开。

兖州中医院医药分开探索引发了一系列改革。铲除“用药激励”必然要减少医生收入，因此，医院必须推进绩效改革，重构以工作量考核为主，质量、管理、技术、成本、服务、风险及患者满意度等多要素参与考核和分配的绩效管理方案，把“用药激励”转换成技术激励、质量激励、服务激励和满意度激励等，提高医生阳光收入。因此，医院刻意拉大分配差距，重点提高临床医生的报酬和待遇，以更好地体现多劳多得、优劳优酬的分配原则，较好地激发职工的干劲和热情。

医院还借实施“医药分开”改革、绩效管理改革的机会，对护理人员实施单独考核，在此基础上逐步推行“医护分开”管理。即医疗按专业科室或专业组管理，实行科主任负责制；护理按病区管理，病区实行护士长负责制。病区护理实行“机场式”管理，每个病区按专业设主病区，同时，经过相关专业考试考核可申请护理其他专业的患者。各病区按月人均护理床日考核工作量并兑现绩效工资，较好地调动了护理人员的积极性，使院内现有的病床资源得到了较好的利用，病区空床率和加床率均相对减少，提高了护理质量，增进了患者满意度。

第三方检验中心提质增效

2016年，国家卫生计生委陆续印发包括医学检验实验室在内的4类独立设置医疗机构的基本标准和管理规范。一时间，公立医院检验科要独立出来的舆论甚嚣尘上。其实，兖州中医院早有实践。本着平台型医院建设的思路，兖州中医院于2015年底开始与迪安诊断合作，探讨引进第三方检验机构，打造区域性临床检验中心。

与迪安合作，兖州中医院提了两个条件。一是迪安运营成本低，可以盈利，只要盈利能力比医院原来自己做强就可以，迪安要拿出一部分利润分给医院。二是医院检验科的员工交给迪安管理，只要奖金比原来医院发的高，检验科20多名员工就愿意跟着迪安干。

“医院检验科自己管理能力很差，效率很低，设备是试剂商提供的，羊毛出在羊身上，运营成本很高，实际核算下来利润很低。”孔庆民说，谈判下来，迪安给医院的利益比较理想，纯利润增加了13～14个点。所有成本，包括水电气暖、人力等都由迪安负责，中层由医院任命，迪安植入自己的管理理念和标准企业文化。

与迪安合作后，医院实验室的面貌大为改善，2016年增收20%，并顺利导入ISO15189实验室国际质量管理认可体系，使检验结果有了更加有力的质量保障。合作后，员工奖金比原来高，学习氛围空前高涨，人员经常可以出去进修学习，自豪感大大增强，业务能力也有很大提升。孔庆民介绍说：“现在实验室是医院管理最好的科室。我们争取三年内把它打造成国际标准化的实验室。”

影像交给济宁市第一人民医院，药品给华润，检验交给迪安。兖州中医院平台型医院建设思路异常清晰。目前，医院实行设备租赁，设备维护、保养，后勤全部实行社会化管理。“谁专业就交给谁，谁挣钱多、省钱多就交给谁，大家共享利益。”孔庆民说。