生殖支原体感染诊断和治疗面临的挑战

苏晓红

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所性病科

生殖支原体（Mycoplasma genitalium，MG）可导致男女性生殖道疾病综合征，包括尿道炎、宫颈炎、盆腔炎、不良妊娠后果等，是继淋球菌和沙眼衣原体之后引起泌尿生殖道感染、并可导致严重并发症的重要性传播感染病原体。一般人群中MG感染的汇总患病率在发达国家为1.3%，发展中国家为3.9%，男女性之间无明显差异［1］。10%～35%的非淋菌性非衣原体性尿道炎由MG感染所致［2］。近年来MG感染的患病率在升高，在美国和加拿大包括妇科、计划生育和性病门诊就诊的女性患者中，以及肯尼亚女性性工作者（female sexual workers，FSW）中MG感染患病率超过沙眼衣原体和淋球菌感染［3-5］。我国缺乏一般人群MG患病率和发病率的流行病学调查数据，在性病高危人群、性病门诊有症状患者中MG感染患病率介于3.4%～28%［6-8］。虽然已有商品化MG核酸诊断试剂问世，但尚未能常规应用于临床。耐药性MG的快速传播严重威胁到MG感染的治疗效果。MG感染面临着诊断和治疗两难的问题，迫切需要开发适宜在临床应用的快速诊断试剂和新的治疗药物。

一、MG感染诊断面临的挑战

1.MG感染依赖于实验室诊断：MG感染导致的急性或持续性男性尿道炎，在临床上常伴有尿道炎的症状和体征如尿痛和尿道分泌物，部分患者无症状［9］。近半数女性宫颈炎可出现阴道分泌物增多的症状及宫颈口有黏液脓性分泌物的体征。但这些临床症状和体征缺乏特异性，与其他病原体感染无法区别。因此，MG感染的诊断完全依赖于实验室检测。

2.MG感染的实验室诊断方法有限：MG属难培养的细胞内细菌，组织细胞（Vero细胞）培养方法繁琐，周期长，阳性率低，不适合临床常规应用。血清学检测敏感性差，与肺炎支原体有交叉反应。1990年代初分子生物学技术的发展大力促进了对MG感染的筛查、诊断和研究。早期阶段为研究机构自行研制的PCR诊断试剂，主要针对MG的16S rRNA和MgPa黏附蛋白基因。随后研制出针对MG不同靶基因的多种新的核酸扩增方法，包括转录介导的扩增（transcription-mediated amplification，TMA）试验、荧光定量PCR、多重PCR等［10］。目前核酸扩增试验是推荐用于诊断MG感染唯一可行的方法［2］。

3.缺少MG诊断试剂：有数个商品化的MG诊断试剂在欧洲获得CE（Conformité Européenne，欧洲统一/欧共体）认证［10］，包括Aptima MG（检测23S rRNA的TMA），AmpliSens（检测淋球菌、沙眼衣原体、MG和滴虫的多重定量PCR，MG的靶基因为gyrB），Diagenode S-DiaMGTV（检测MG和滴虫的双重定量PCR，MG的靶基因为MG219）。国家食品药品监督管理总局（现为国家药品监督管理局）于2014年6月批准了首个MG核酸检测试剂盒（RNA恒温扩增），2016年批准了第2个MG诊断试剂盒（PCR荧光法）（http：//samr.cfda.gov.cn/WS01/CL1026/）。因核酸扩增试验需要在具有资质的实验室开展，实际上能在临床开展MG病原学检测的医疗单位甚少。即使在发达国家如加拿大，MG的检测也主要限于国家微生物实验室，只能以接受其他单位寄送标本的方式提供MG检测服务［4］。但迄今为止，美国FDA尚没有批准任何检测MG的诊断试剂盒。

4.MG感染的诊断和筛查能力不足：商品化诊断试剂的不足及条件要求限制了对MG感染的筛查和诊断，从而导致漏诊，得不到及时有效的治疗时MG感染可持续数月甚至数年［11］，使女性患宫颈炎和盆腔炎的危险增加。因此，迫切需要开发适宜临床应用的快速、灵敏、低成本的MG诊断试剂，以促进MG感染检测的普及。在我国缺乏MG感染诊疗指南的情况下，应呼吁有条件的医疗机构和疾病预防控制机构开展对MG的核酸检测，或建立省级或区域性MG检测中心，加强对MG感染高危人群如男男性接触者（MSM）、女性性工作者（FSW），以及性病门诊有尿道炎、宫颈炎和盆腔炎症状和体征的患者进行MG感染的筛查和检测，并需积极开展对我国不同人群中MG感染的患病率和危险因素、与生殖道疾病的关联、不良后果的发生率和严重程度等方面的研究。

二、MG感染治疗面临的挑战

1.缺乏MG感染治疗指南：MG无细胞壁，对抑制细胞壁合成或干扰细胞壁完整性的药物如β内酰胺类和糖肽类抗生素不敏感，治疗MG感染有效的抗菌药物为能抑制核酸复制（氟喹诺酮类）和抑制蛋白质合成（四环素类、大环内酯类、酮内酯类、林可酰胺类、链霉杀阳菌素类）的药物［12］。长期以来，国内外缺乏针对MG感染的治疗指南，许多国家参照非淋菌性尿道炎或沙眼衣原体感染的推荐方案治疗。2016年，欧洲颁布了首个“欧洲MG感染指南”［2］，对无并发症MG感染的推荐治疗方案如下：①无大环内酯耐药情况下的一线药物：阿奇霉素首次500 mg，随后每日250 mg，再用4 d；或交沙霉素500 mg每日3次治疗10 d；②大环内酯耐药性MG感染的二线药物：莫西沙星400 mg每日1次治疗7～10 d；③大环内酯和莫西沙星治疗后持续性MG感染的三线药物：多西环素100 mg每日2次治疗14 d，但指出有效率仅30%；或普那霉素（pristinamycin）1 g每日4次治疗10 d。对有并发症MG感染（盆腔炎和附睾炎）的推荐治疗方案：莫西沙星400 mg每日1次治疗14 d。MG对药物的敏感性随地域而异，各国的药品供应也不尽相同，应在加强MG耐药性和多中心、随机对照临床试验研究的基础上尽快出台我国的MG感染治疗指南。

2.MG的耐药性严重：近年来，MG的耐药性发展很迅速，对不同种类的药物均发生了耐药。2006年Bradshaw等［13］首次报道澳大利亚MG感染所致的非淋菌性尿道炎男性患者中有28%用1 g阿奇霉素治疗失败。一项荟萃分析结果显示，阿奇霉素对MG感染的汇总治愈率从2009年以前的85%下降到2009—2013年间的67%［14］。23S rRNA基因V区单个碱基的突变导致MG对大环内酯耐药。许多国家包括美国、加拿大、英国、澳大利亚、新西兰报道的大环内酯耐药率很高，介于42% ～ 82%［3，15-18］。

推荐莫西沙星作为治疗MG感染的二线药物［2］。对1980—2016年间发表的有关莫西沙星治疗MG的文献进行的meta分析显示［19］，莫西沙星治疗MG感染的有效率在2010年前为100%，之后下降至 89%。加拿大［15］、英国［20］、澳大利亚［21］、新西兰［22］等国陆续报道出现莫西沙星治疗失败病例。氟喹诺酮耐药机制主要涉及编码拓扑异构酶ⅣParC亚基和DNA促旋酶GyrA亚基的基因突变［20-22］，parC基因突变率在欧洲较低，如英国为4.9%［16］，西班牙为8%［23］，但在北美和亚太地区较高，在加拿大Toronto为20%［15］，新西兰23.3%［22］，日本 36.8%［24］。gyrA基因突变的发生率相对较低，在加拿大［15］和英国［16］没有检测到，在澳大利亚和日本分别为5%和3.6%［25-26］。更令人担忧的是多重耐药的MG在欧洲和西太区多个国家出现［20-22，25］。

我国缺乏对MG耐药性的研究，我们对南京性病门诊2011—2015年间男性尿道炎患者MG检测阳性的358份标本进行了耐药性检测，大环内酯耐药相关的23S rRNA基因突变率高达88.9%，氟喹诺酮耐药相关的parC和gyrA基因突变率分别为89.5%和12.4%（待发表资料），表明南京地区MG耐药严重，需要加强我国MG耐药性的监测和研究，了解国内其他地区的耐药率及分布情况，了解MG耐药在我国是否具有普遍性或存在耐药的高危人群以及耐药菌株的传播等，以便制定相应的防治策略。

3.难治性MG感染的治疗陷入困境：多重耐药性MG感染在临床上治疗棘手，在一、二线推荐药物治疗失败后，面临着无替代药物选择的境地。有报道普那霉素治愈数例多重耐药菌所致的MG感染［25］。澳大利亚性健康中心在114例因大环内酯耐药而治疗失败的MG感染者中评估了普那霉素每日2 g或4 g单用，或每日3 g联合多西环素（每日200 mg）治疗10 d的疗效，治愈率无差异（均为75%），治疗失败与细菌载量高相关［27］。但普那霉素在许多国家包括我国缺乏药品供应。亦有报道大观霉素2 g每日1次肌内注射，连用7 d根治1例大环内酯耐药病例［28］，该患者MG感染病程迁延达2年之久，用过包括阿奇霉素、多西环素、普那霉素、磺胺甲噁唑在内的多种抗生素。我们在性病门诊中也遇到难治性（多重耐药）MG感染患者，有3例用大观霉素7日疗程方案成功治愈（待发表资料）。但大观霉素治疗MG感染的剂量、疗程和疗效尚不确定，需要进一步研究。日本报道长疗程盐酸米诺环素（100 mg每日2次治疗14 d）治愈2例西他沙星治疗失败、由多重耐药MG感染所致的非淋菌性尿道炎男性患者［29］。

4.新药研发滞后：治疗MG感染的在研新药均为临床前研究，有数种药物显示出良好的体外抗MG活性，包括索利霉素（solithromycin，酮内酯类抗生素）、lefamulin（二萜烯类抗生素）、zoliflodacin（新型螺嘧啶三酮类抗生素）和gepotidacin（三氮杂苊烯类抗生素）［12］。其中zoliflodacin为新型拓扑异构酶Ⅱ抑制剂，与其他拓扑异构酶抑制剂如氟喹诺酮类药物（如莫西沙星）没有交叉耐药性，同时对其他性传播病原体如淋球菌、沙眼衣原体亦有良好的抗菌活性，值得关注。但这些新药从研发到能应用于临床仍有相当漫长的路要走。

三、结语

MG感染的患病率在全球有增高趋势，我国需要加强在高危人群和有临床症状的患者中进行MG感染的筛查和检测，但面临着缺乏有效检测手段的困难，迫切需要开发适宜在临床应用的快速诊断试剂。MG感染在治疗上也面临着严峻挑战，一线药物大环内酯耐药性在大多数国家达到或超过50%，二线药物氟喹诺酮耐药性在亚太地区达到或超过10%，双重耐药MG感染的报道也在增加。按照WHO对淋球菌感染提出的耐药性阈值，即耐药性达5%的药物不能作为一线推荐药物，MG耐药的警钟已经敲响。我国需加强对MG感染患病率的调查以及MG耐药性的监测，开发治疗MG感染的新药，开展多中心临床试验验证国际上MG感染推荐治疗药物在我国的有效性以及有协同抗生殖支原体作用的药物联合治疗MG的有效性，尽快出台我国的MG感染诊疗指南或共识。