浏阳市人民医院医疗管理改革的实践探索

本刊编辑部

浏阳地处湘东，是湖南对接长三角的“东大门”，位于长株潭“两型社会”试验区，为湖南人口第一大县，地缘上东邻江西省各县，西倚省会长沙，北界湖南平江，南接醴陵、株洲，定位于建设成“湖南省省会副中心和湘赣边区域性中心城市”，2017年全国综合竞争力百强县（市）位列全国前10位。

1 浏阳市人民医院基本情况

浏阳市人民医院始建于1952年，前身为1916年的天主教教会医院。发展至今，已是一所集医疗、急救、教学、科研、康复为一体的三级综合医院。浏阳作为公立医院综合改革国家级示范县（市），浏阳市人民医院作为湖南省首批改革试点医院之一，于2012年底全面启动县级公立医院综合改革，依据自身地理位置优势和优质的医疗资源，通过以建设湘赣边区领先的综合性三级甲等医院为目标，多年来逐步完善学科设置，打造优势专科，扩大学科影响面，已基本实现本县域97%的患者“看病不出县”， 有效解决了周边地区疑难重症患者的救治问题，其改革成效显著。

医院现开设病床1200张，在职工作人员1720名，拥有各专业中高级专业技术人员653名，有37个临床科室和5个医技科室，各专业医疗技术一直处于湖南省同级医院前列，其中烧伤整形重建外科是省副主委单位，烧伤整形外科、内分泌科为长沙市重点学科，心血管内科、妇科、普外科、感染科、儿科、呼吸内科、急诊科、骨科8个科室为湖南省临床医学重点专科建设项目单位。

2017年，医院全年实现门急诊约90万人次，住院6.5万人次，患者平均住院天数7.7天，出院患者药占比27.8%，百元医疗收入消耗的卫生材料为19.6元，完成住院患者手术38377台次，其中有10%的患者来自周边12个县市，成为辐射湘赣边区的三级综合医院，目前，医院已全面启动整体搬迁项目，打造辐射周边300～400万人的湘赣边区的医疗技术、科研、教学指导中心。

2 医疗管理改革的成功探索

2.1 发挥区域性医疗中心功能全面提升服务能力

2.1.1 以打造湘赣边区域性医疗中心为目标，构建区域医疗联合体，全面落实分级诊疗制度

专门成立分级诊疗办公室，积极开展双向转诊、分级诊疗、医疗联合体帮扶等各项工作。一是在区域内初步建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”医疗模式。与六大中心卫生院及淮川社区卫生服务中心、官桥、普迹卫生院10家单位成立了医疗联合体，与33家基层卫生院签订了双向转诊协议；帮助24家基层卫生院安装了医疗影像学远程会诊系统，已开展远程会诊300余例；二是湘赣边区域性医疗卫生交流不断深化，由院领导带队，定期组织重点学科负责人到湘赣边区11个县（区）人民医院进行走访、交流学习，成立湘赣边区医师交流微信群，将医院重点学科新技术、新项目推广到湘赣边区医院，并扩大了医院影响力；举办湘赣边首届县级公立综合性医院院长论坛暨湘赣边烧伤整形外科专科联盟成立大会，成立湖南省首家跨省专科联盟，同年相继成立湘赣边脊柱外科、呼吸内科、泌尿外科等跨省专科联盟，极大地带动区域医疗卫生水平提升；三是加强了与基层的互动，每两个月请专家对六大中心卫生院的院长和医务人员进行了行政管理和业务技术的培训，不断提高基层管理和服务能力；四是积极参与社会健康管理，努力建立防病和治病相结合的办医理念，全院大部分临床科室都与有关单位开展了健康管理活动；医院在市民之家开设健康管理服务窗口，为前来办理业务的广大市民提供便民服务，并组织相关义诊活动。

2.1.2 优化配置医疗资源，创新学科发展模式

2012年2月，儿科实现门急诊、住院、PICU、康复一体化运行，成为湘赣边儿科发展的里程碑。随后，骨科实现住院、康复一体化；肿瘤患者实现规范化治疗；普外专业肝胆外科、胃肠外科、乳甲外科均独立成科。成立长沙市医学会烧伤整形委员会，医院成为主委单位，烧伤整形外科主任担任主任委员；2013年3月，健康管理中心成立，将治病向防病服务延伸，健康体检人次居全市之首；2015年建立了以县级综合性医院为主体、中心卫生院为成员的医疗联合体区域急救体系；2017年，作为湖南省县（市）级医院中最早开展心脑血管介入的医院之一，成立了浏阳市胸痛中心和脑卒中中心，打造湘赣边区急性心脑血管疾病1小时救治圈，极大地提升了区域内心脑血管危急重症患者的救治成功率。

2.1.3 通过等级评审促进医院内涵建设，以三级医院创建为着力点提升县级医院能力水平

自2015年在全省率先通过二级甲等医院复审，按照上级部门区域卫生规划将医院建设成为综合性三级甲等医院的总体要求，以打造湘赣边区域性医疗中心为目标，对全院所有制度进行重新修订整理，结合新的评审创建要求，按照PDCA持续改进循环管理和实际流程以及相关配套政策的需要，全面梳理并付诸实践操作，建立全面可持续改进的医疗质量管理体系，实施三级综合医院能力标准建设。

2.1.4 注重临床重点专科建设，提升专科服务能力

与湘雅医院、湘雅二院、湖南省人民医院等委管委属、省级医院合作，以学科共建及专科联盟等方式加强专科建设，相继出台《学科评价标准》和《学科建设发展三年规划》，围绕长沙市重点专科复评审、湖南省县级重点专科、长沙市名医工作室建设等，带动全院科教研工作开展，通过湖南省助理全科医师培训基地及医学院附属医院建设等，促进教学能力不断提高；通过举办省级继续教育培训班和学术论坛，进一步提升医务人员整体素质，扩大区域内学科影响力。与此同时布局新领域，开展新技术、新项目，提升核心竞争力。积极开展如腹腔镜微创、乳腺纤维瘤微创、胆囊癌的根治术、椎间孔镜等高精尖手术项目；在原有优势学科的基础上，新开设如整形美容外科、男性科、生殖遗传科、儿童康复保健科等新兴学科，开展如人工肝、胶囊内镜、ERCP、输尿管软镜等新技术，一方面做到“大病不出县”，另一方面让患者就诊费用负担不增加，努力缓解区域内老百姓“看病难”的问题。

近年来，医院派往省内外进修人员达180多人次；有400余人分别加入了省、市各类医学会，有27人担任委员以上职务。共撰写医学论文300余篇，发表100余篇，其中，国家级40多篇，省级220余篇。选送部分论文参加长沙市自然科学优秀成果奖选拔，获一等奖1名，二等奖1名，三等奖4名，申报省级科研课题一项、长沙市医学院院级科研课题5项。申请国家级专利2项，引进新技术46项，自主研发8项，参与国家级科研课题4项，选派儿科、心内科、烧伤科等青年骨干赴美国斯坦福大学、新加坡国立大学等进修学习，人才培养走出国门成为常态。陆续派遣技术骨干，作为湖南省援非医疗队专家，赴津巴布韦、塞拉利昂执行援非医疗任务。

2.1.5 以患者为中心，推广多学科诊疗模式（MDT）

针对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统器官疾病等，逐步开设多学科诊疗门诊，为患者提供“一站式”诊疗服务；针对住院患者，探索以循证医学为依据，制定单病种多学科诊疗规范，建立单病种多学科病例讨论和联合查房制度，为住院患者提供多学科诊疗服务。

2.1.6 以医疗联合体为载体，提供连续医疗服务

推进医联体建设，建成协作型医疗联合体，切实做好分级诊疗和双向转诊。以医疗联合体内中心卫生院为枢纽，逐步完善和建设新湘雅远程会诊、区域内影像、心电、病理、检验等平台，将医疗服务纵向延伸。同时，加强湘赣边区域内医院之间协作，建立以烧伤整形专业为代表的专科联盟，逐步推广至其他学科。

2.1.7 以“互联网+医疗”为手段，提升患者就医满意度

利用互联网信息技术扩展医疗服务空间和内容；利用互联网技术不断优化医疗服务流程，提高诊疗效率，保障患者安全。

2.1.8 以推广标准化优质服务为切入点，改善患者就医体验

通过优质服务观摩活动开展，在全院掀起“学标准，比服务，促提升”的热潮；加强后勤服务管理，不断改善设施环境，全面提升患者满意度。2017年，医院获评湖南省改善医疗服务行动示范医院。

2.2 加强内涵建设，创新机制 ，优化流程，逐步建立现代化医院管理模式

2.2.1 破除“以药养医”，让医疗服务回归公益性本质

自2012年1月起，浏阳市人民医院按新一轮医药卫生体制改革要求，全面实行药品零差率销售，调价后的药品差价损失按8︰1︰1的比例，通过调整医疗技术服务价格、建立财政补偿机制、加强医院内部管理自行消化解决，在总费用控制的前提下，实现零利润销售，标志以药补医的时代一去不复返。医院以严控各临床科室药占比和制裁药品销量连续排名前列药商为主要抓手，从源头上治理药品“回扣”等问题，具体做法：一是严格控制医师处方权限，明确普通门诊一次处方的限量，防止医生为拿回扣而开“大处方”，降低人均次门诊费用；二是严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，每月对抗菌药物用药品规及其开具医生进行排名，对连续排名靠前的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话；三是调整医疗服务价格，深化收入分配制度改革，根据改革精神和物价部门的政策，挂号费、诊疗费、护理费、手术费等技术服务性收费相应提升，医务人员绩效奖金考核与岗位工作量、医德医风和患者满意度相挂钩，使医务人员收入走向阳光化、合法化，以技术和服务为主导的执业路径清晰可见。

2.2.2 推行岗位目标管理责任制

完善岗位管理制度，坚持实行按需设岗，竞聘上岗，以职能部门精细化管理制和中层干部末位淘汰制为抓手，建立“能进能出，能上能下”的灵活用人机制。

2.2.3 推进医院信息化建设，打造“智慧医院”

整合了集HIS、LIS、PACS、EMR、临床路径、传染病/院感管理系统、合理用药监测、静脉配置系统、体检系统、病案统计、医保农合、财务、办公自动化等临床信息管理系统和运营管理系统，实施容灾备份系统，心电会诊中心及远程影像会诊中心的建设，配置区域优质医疗资源，保障信息安全；完成医院信息系统兼容“一证三卡”的建设（身份证、社保卡、健康卡、医院临时就诊卡）,患者持“一证三卡”可以在医院任意窗口、自助设备、诊室挂号、缴费、就诊，完成社保卡、居民健康卡接口改造。大力推广自助挂号缴费系统与移动互联+医疗应用，为新一轮医药卫生体制改革各项制度和措施的落实提供信息化支撑。

2.2.4 逐步健全评价考核体系，推动公立医院人事薪酬制度改革

一是每季度在全院开展“比质量、比技术、比服务”的“三比”活动，以核心制度落实、患者满意度调查等作为考评参数。2017年，为适应公立医院改革要求，医院将药占比、百元医疗收入耗材比、医保参数、就医环境等指标纳入，调整为“比质量、比效益、比环境”的新“三比”活动。全方位多角度分析评估医院科室发展情况，及时提出建设性和风险防范建议。二是建立行政职能综合评估考核制度。每月根据各行政职能科室工作小结，下阶段工作思路，以及院长办公会综合考评意见，针对行政后勤职能科室工作任务完成情况给予优秀科室提名，以提高一定绩效比例为奖励，推动科室加强促进工作开展，强化工作效率和质量相结合的行政后勤新的薪酬评估分配特点。三是实行年度综合目标责任状考评制。按照年初签定的院科目标责任状指标要求，每季组织对预定指标评估测算，监控指导科室运行状况，及时指出偏差数据，作出相应管理调整，保证年责任目标有效完成。

通过不断完善的评价考核制度，通过内部竞争和平衡驱动改进，建立人事薪酬制度。以战略目标为导向，以工作量、劳动复杂程度、工作质量标准为基础，统筹效率的全面评估核算体系，不断推进医疗服务行业人事薪酬改革。

2.2.5 借力医保体系改革，助力结构调整，保障医院可持续发展

自2014年开始推动单病种付费改革和临床路径管理，加大区域内危急重症患者收治力度（医保5倍以上次均费用患者），发挥医疗保险补偿与控费的监管和杠杆作用，引导医务人员合理检查、合理治疗、合理用药，将均次费用和总费用增长率、平均住院日和药占比等纳入控制管理目标和绩效考核范围，及时遏制不合理行为，控制医疗费用不合理增长，保障运行新机制的县级公立医院综合改革措施的可持续推进。

2.2.6 优化实行大部制扁平化管理，推动医院管理和业务流程升级

建立起院长负总责、科室抓落实、多部门联合协调、全面可持续改进的管理体系，推行行政扁平化管理、医疗单元化管理、护理垂直化管理、科主任考核评价的多维度管理体系。在大部制改革中，整合医务部，将医政、质控、院感、科教、安全、基层等管理纳入医务部大部制统一管理。通过规范晨交班、周查房、月考核、季评比、年总结，统一协调监管等具体操作手法为一体的现代组织管理模式，配合医疗核心制度落实执行，使职能控制和绩效激励等监管结果综合得以有效运用；新设优质服务办，负责全院医疗服务考核与评价，力争客观、真实，促进医院服务水平提升，患者满意度提高。

2.2.7 建立统一、集中的流程化耗材和试剂配送体系和科学、高效的院内物流体系

为进一步规范采购渠道、降低采购价格，医院开展了医用耗材及检验试剂集中配送服务招标(议价)工作，建立医用耗材和检验试剂目录，通过院内和政府公开招标形式分别对医用试剂、胶片和普通医用耗材的集中配送服务进行公开招标采购。建立卫生耗材监管委员会，从科室提出申请，上会专家论证意见，招标采购程序，价格确定到临床使用完善一系列制度，内部控制保证监督、采购、决策、使用等职能部门互相牵制，监督制约，院纪委全程参与流程，实现对医院消耗性支出全面精细化控制。

3 改革成效

浏阳市人民医院医疗管理改革取得了显著成效。一是医院服务能力增强。2017年全年实现门急诊约90万人次，住院6.5万人次，患者平均住院天数7.7天，出院患者药占比27.8%，百元医疗收入消耗的卫生材料为19.6元，完成住院患者手术38377台次，病床使用率达112.2%。二是医院收入结构优化，其中药品收入占医疗收入比例由46.4%大幅度降低到27.8%，平均住院日由8.98天缩短到7.8天；业务总收入翻了一番。

浏阳市人民医院的改革经验精髓在于：利用地缘优势，通过打造以湘赣边区域性医疗中心，构建区域医疗联合体，全面落实分级诊疗制度，实现优质医疗服务资源的整合，实现整合效益最大化；通过创新管理、内涵建设提升医疗服务品质，提升医院品牌效应，从而实现大病不出县；通过互联网加信息化手段，提升医疗技术对基层医疗机构的辐射作用，从而实现医疗联合体的一体化建设和服务能力的提升。