钱正修运用膏方治疗儿童反复化脓性扁桃体炎经验

上海市嘉定区中医医院(上海，201800)

王婷婷 江丽红 董必浩 指 导 钱正修

钱正修(1940年—)，女，副主任中医师，“陈氏儿科”传承人，师从“陈氏儿科”名家陈叔达先生，曾就读于上海市第二期中医研究班，师承海派儿科名家董廷瑶先生。从事中医儿科临床工作50余年，目前从事中医儿科传承工作，仍坚持看诊。钱老提倡“治未病”思想，认为病初愈正气尚虚,邪气留恋,此时机体或处于不稳定阶段，故要注意调摄，防止疾病复发。钱老在继承董廷瑶儿科及陈氏儿科经验基础上，将“通、清、调”三法分层治疗应用于临床各种疾病，进一步发展出“调治结合”，“调中有清”、“调中有通”新理念。擅长运用膏方调治儿童慢性疾病，其中调治儿童反复化脓性扁桃体炎疗效显著。

钱老认为，儿童化脓性扁桃体炎反复发作，主要是由于小儿肺、脾、肾三脏亏虚，以肺为主所致，同时各种原因产生的内热积聚到一定程度，上攻咽喉，热毒郁结成脓，其病往往具有一定的周期性。即在本虚的基础上兼有里热。按照脏腑辨证，临床多以“肺肾两虚证”、“肺脾两虚证”多见；按照卫气营血辨证，多以“气阴两虚证”多见。钱老运用膏方针对儿童禀赋不足、脏腑娇嫩、稚阳未充、稚阴未长等诸种薄弱环节，结合小儿不同的体质，综合既往病史及身体现状进行立方遣药，口味较好，患儿容易接受。

典型病例一

张某某，男，11岁，2010年11月24日来诊。患儿经常发热，每月1～2次，门诊诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，予补液抗感染及清热解毒治疗，症状好转。平素盗汗，纳可，寐一般，大便偏干，小便正常，偶有遗尿。查体：神情气平，咽红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，心肺查体无异常，舌质淡红苔薄白，脉沉无力。

诊断：乳蛾病，肺肾两虚兼有里热证。

治则：补益肺肾，兼清热散结。

方药：黄芪200g，炒白术100g，防风60g， 党参100g，白茯苓100g，生地150g，南沙参100g，北沙参100g，麦冬100g，淮山药100g，陈皮50g，川厚朴60g，炙鸡内金100g，炒谷芽150g， 炒僵蚕100g，炒柴胡60g，玄参150g， 黄芩90g， 赤芍100g，丹皮100g，生甘草60g，丹参150g，天花粉150g，浙贝100g，桔梗60g，三棱100g，莪术100g，地鳖虫100g，夏枯草150g，马勃30g ，土牛膝100g， 五味子30g， 浮小麦150g，地骨皮100g， 瓜蒌皮100g，射干60g， 菟丝子100g。

辅料：西洋参30g，核桃肉300g，黑芝麻200g，冰糖500g， 蜂蜜250g，龟甲胶50g，黄酒1料。

早晚各1勺开水冲服，空腹服用。

2011年11月16日复诊。患儿服膏方后1年，感冒明显减少，春秋季节变换时虽有感冒，很快痊愈，无发热，今年扁桃体无发炎，大便正常，纳可，无盗汗，无遗尿，偶有鼻衄。查体：神情气平，咽红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，心肺查体无异常，舌质淡红苔薄白，脉浮细数。

诊断：乳蛾病，肺肾阴虚。

治则：补益肺肾，兼养阴清热。

方药：黄芪200g，生白术100g，防风60g，党参100g，白茯苓100g，生地150g， 北沙参100g，麦冬100g，五味子30g，玄参150g，淮山药100g，玉竹100g，陈皮60g，川厚朴60g，炙鸡内金100g，炒谷芽150g，炒柴胡60g， 黄芩90g，赤芍100，丹皮100g，生甘草60g，丹参100g，芦根100g，生藕节100g，天花粉150g，南沙参100g，射干60g，菟丝子100g，枸杞子100g，女贞子100g，功劳叶100g。

辅料：西洋参30g，莲子肉200g，核桃肉300g， 黑芝麻200g，龟甲胶50g，鳖甲胶50g，冰糖500g，饴糖200g，黄酒1料。

早晚各1勺开水冲服，空腹服用。

由于患儿近1年扁桃体炎的症状未出现，因此去三棱、莪术、夏枯草、浙贝母、地鳖虫等散结消肿药；有鼻衄现象，结合四诊，加用养阴之品，枸杞子、女贞子、生藕节。

典型病例二

徐某，男，15岁，于2014年12月27日来诊。患儿近2～3年来反复发热，每月1次门急诊就诊，诊断为：急性扁桃体炎，予补液抗感染及清热解毒治疗，症状好转。平素自汗、盗汗，纳少，挑食，寐一般，大便小便正常。查体：神情气平，咽红，双侧扁桃体无肿大，心肺查体无异常，颈项部有青春痘，舌质红苔白，脉数。

诊断：乳蛾病，肺脾气阴两虚兼有热证。

治则：益气健脾养阴，兼清热解毒。

方药：黄芪200g，生白术150g，防风80g， 甘草60g， 白茯苓150g，玄参150g，生地150g， 牛膝150g，射干150g，南沙参150g，北沙参150g， 天冬150g， 麦冬150g，山药150g，生山楂150g，金银花100g， 天花粉150g，赤芍100g，柴胡80g， 枳壳150g，牡丹皮150g， 板蓝根100g，淡竹叶100g， 葛根100g，黄芩100g，芦根150g，决明子100g，野菊花100g， 泽泻100g，枸杞子100g，女贞子100g， 徐长卿150g，枸骨叶100g。

辅料：核桃肉250g， 莲子肉250g，阿胶100g，冰糖400g，黄酒1料。

早晚各1勺开水冲服，空腹服用。

2015年11月28日来诊。服膏方后1年以来，无发热，只有1次“咽喉痛”，口服药治疗即愈，大便正常，纳可，寐安。查体：神情气平，咽略红，双侧扁桃体无肿大，心肺查体无异常，青春痘较多，舌红苔薄，脉浮。

诊断：乳蛾病，肺脾气阴两虚兼有热证。

治则：益气健脾养阴，兼清热解毒。

方药：上方改射干为100g，枳壳为100g，柴胡为60g；去北沙参；加石菖蒲100g，益智仁100g，陈皮60g，桑白皮100g。

辅料：核桃肉250g，莲子肉250g，龟甲胶50g，冰糖400g，饴糖200g，黄酒1料。

早晚各1勺开水冲服，空腹服用。

典型病例三

顾某某，女，4岁，于2015年11月14日来诊。患儿近1年来反复发热，1～2月1次，每次门急诊就诊，诊断为：急性扁桃体炎，予补液抗感染及清热解毒治疗，症状好转。平素咳嗽较多，喘息史1次，自汗、盗汗，纳少，寐一般，大便干，小便正常。查体：神情气平，咽红，双侧扁桃体无肿大，心肺查体无异常，舌红苔薄白，脉数无力。

诊断：乳蛾病，气阴两虚证。

治则：益气养阴，疏风解表。

方药：黄芪100g，生白术60g，防风60g，太子参80g，白茯苓80g，生地80g，山药80g，甘草30g，姜半夏50g，陈皮30g，南沙参80g，橘络30g，生山楂100g，生麦芽200g， 炒谷芽200g，柴胡50g，赤芍80g，炒枳实80g，黄芩60g，连翘80g，玄参100g，天花粉100g，浙贝100g，桔梗50g，丹皮80g，炙麻黄30g，葶苈子100g，杏仁80g， 款冬花100g，蝉蜕60g，僵蚕100g， 板蓝根80g， 炙百部60g，柏子仁80g，石菖蒲60g，女贞子80g，枸骨叶80g。

辅料：核桃肉200g，莲子肉200g，黑芝麻200g，冰糖400g， 饴糖100g，蜂蜜150g。

早晚各1勺开水冲服，空腹服用。

2016年11月5日来诊。患儿服膏方后1年以来，患“急性扁桃体炎”3次，均无发热，未行补液治疗，咳嗽明显减少，无喘息，大便正常，纳可，寐安。查体：神情气平，咽略红，双侧扁桃体无肿大，心肺查体无异常，舌红苔薄白，脉细无力。

诊断：乳蛾病，气阴两虚证。

治则：益气养阴，疏风解表。

方药：上方去桔梗、天花粉、葶苈子。

2017年11月4日来诊。服膏方后近1年以来，未患“急性扁桃体炎”，无发热，咳嗽较少，无喘息，大便正常，纳可，寐安。查体：神情气平，咽略红，双侧扁桃体无肿大，心肺查体无异常，舌红苔薄白，脉浮数。体检时发现有弱视，家长希望在巩固治疗的同时，对弱视进行调理。

诊断：感冒，气阴两虚证。

治则：益气养阴，疏风解表兼补肝肾明目。

方药：黄芪100g，生白术80g，防风60g，太子参80g，白茯苓80g，甘草30g， 生地80g，南沙参100g，麦冬80g，山药100g，姜半夏50g，陈皮30g，生山楂100g，生麦芽200g，炒谷芽200g，柴胡50g，赤芍80g，炒枳实80g，黄芩60g， 玄参100g，炙百部60g，浙贝100g，丹皮80g，款冬花100g，蝉蜕60g，僵蚕100g，白菊花60g，枸杞子100g，石菖蒲100g，制远志60g，煅龙骨100g， 益智仁100g，百合100g， 柏子仁100g，木贼60g，炒决明子80g，夏枯草80g，枸骨叶100g。

辅料：核桃肉200g，莲子肉200g，黑芝麻200g，冰糖400g，饴糖100g， 蜂蜜150g。

早晚各1勺开水冲服，空腹服用。

分 析

急性化脓性扁桃体炎中医称为“乳蛾”，为常见病、多发病，近几年呈现明显上升趋势。有的孩子会一年数次发病，甚至有的不到一个月发作一次。临床主要表现是高热，咽喉肿痛，可引起局部及全身并发症, 如中耳炎、咽旁脓肿、风湿热、急性肾炎等, 由于反复发作很多孩子表现为慢性扁桃体肥大，影响呼吸，严重危害小儿健康。扁桃体炎频繁反复的发作，让家长很焦虑，常纠结于保守治疗还是手术摘除的矛盾中。

小儿为“纯阳之体”，且“心肝有余，肺脾肾不足”，均属于本虚标实证。传统观念认为膏方大补之品，适用于虚证。但钱老认为，膏方是很好的调理之品，遣方用药灵活且全面，针对膏方治疗反复化脓性扁桃体炎，总结以下几点用药经验。

第一，用药以清补、平补为主，多用补肺健脾之剂；以“玉屏风散”、“四君子汤”或“六君子汤”为底方。在儿童膏方用药中多以太子参、党参代替人参，也是平补之意。膏方偏于滋养，加入山楂、炒谷芽、山药等药物，有利于帮助其他药物及食物的运化吸收，更好地调养体质，达到事半功倍的效果。《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官。”金元时代著名医家李东垣在其《脾胃论》中指出：“内伤脾胃，百病由生。”《慎斋遗书》有言：“脾胃一伤，四脏皆无生气。” 脾的运化水谷精微功能旺盛，则机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生精、气、血、津液提供足够原料，才能使脏腑、经络、四肢百骸，以及筋肉、皮、毛等组织得到充分的营养。反之，若脾的运化水谷精微功能减退，则机体的消化吸收机能亦因此而失常，故说“脾胃是后天之本，气血生化之源”。

第二，加入解表清热药。膏方中渗透着“陈氏儿科”治疗外感发热的经典方——清凉汤，其方以柴胡、赤芍、枳实、淡竹叶、玄参、丹皮等组成。清凉汤以四逆散加味而成，方中柴胡和解表里，疏解肝郁为君药，佐以枳实以行气散结，增强疏畅气机的功效。在和解表里、理气通达的基础上加入淡竹叶、玄参、丹皮等清上下焦之热，大凡表里高热者均可协同使用。此方配伍在膏方中体现了钱老“标本同治，调治结合”的主要思想。

第三，适当加入养阴补肾药。肾藏先天之精，肾精化为肾气，对机体有滋润、宁静、成形和抑制过度阳热等作用者称之为肾阴，亦称为元阴、真阴、真水。“壮水之主，以制阳光”是唐代王冰对“诸寒之而热者取之阴”的注语。后又简称为“壮水制阳”、“滋水制火”、“滋阴涵阳”。是用滋阴壮水之法，以抑制亢阳火盛的意思。钱老认为儿童虽为纯阳之体，但不可过用寒凉，寒凉太过则损伤脾胃及元阳，适当加入滋阴补肾之品，有助于抑制过度阳热。另外，儿童反复发热，布洛芬是常用的退热药，久而久之损伤阴液，因此在膏方中加入此类药物，非常有意义。