肠梗阻治验两则赏析

赵君

浙江省宁波市鄞州区第二医院 浙江 宁波 315100

肠梗阻是临床常见急腹症，由于病人体质及失治、误治，肠梗阻可呈现不同证候，结合辨证论治，灵活使用“通里攻下法”，可获满意疗效。兹举两位名中医治疗肠梗阻验案分析之。

1 徐景藩验案

徐景藩先生是首届国医大师，南京中医药大学教授。病案[1]：戴某，男，28岁。因腹痛腹胀呕吐入院。患者因急性右下腹痛，曾行阑尾切除术，后又因肠套叠再度行剖腹手术。术后仍经常有腹部阵痛，入院前20天起，腹部又阵发性胀痛，伴恶心呕吐。体格检查：上腹部压痛明显，无反跳痛，叩诊鼓音，听诊肠鸣音亢进。血、尿化验无殊。考虑诊断：腹痛（机械性肠梗阻）。入院后呕吐颇频，烦躁不安，微有发热，舌苔白腻，脉缓。投藿香正气散合旋覆代赭汤，药后呕吐未控制。翌日以灶心土30g煎汤代水，呕吐渐止，然大便仍未通，腹胀剧甚而痛，可见肠型，以肥皂水灌肠，稀水状大便数次，腹部胀痛仍然，舌苔前半部白腻，后半部黄腻，脉濡缓。处方：附子、干姜、小茴香、厚朴各4.5g，生大黄、枳实、乌药各9g，延胡索12g，煎服。另吞大黄粉、枳实粉各0.3g。大便硬粪块多量，腹胀痛减轻，肠鸣音趋于正常，肠型消失，腹软，上方连服4剂，痊愈出院。

按：此案眼目有二：①腹胀，频繁呕吐，舌苔白腻，脉缓，确实是湿阻中焦，缘何用藿香正气散不效？脾胃为人身气机之枢纽，脾升清，胃降浊。藿香正气散功在理气化湿，湿浊化则脾气健运，升清机能恢复正常，然本案主要矛盾是呕吐及大便不通，此乃“浊气不降”，专注于理气和降后疾病迅速告愈。另灶心土煎汤代水止呕也是关键一步，若胃不纳药，后边治疗就无法进行。②硝黄“通里攻下”治疗“痛、呕、胀、闭”的肠梗阻是常法，该患者“舌苔前半部为白腻，脉濡缓”是里有寒的表现。《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”附子与干姜是治疗里寒的要药，《本草正义》载“附子本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”；《本草求真》载“干姜大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效，故书有附子无姜不热之句”。寒则涩而不流，温则消而去之，二者配伍，肠寒可祛，其痛若失。妙在于姜附用量不大，达“四两拨千斤”之效。

2 陈荣富验案

陈荣富先生是四川省泸定县中医院的基层名医。病案[2]：余某，男，65岁。腹胀、腹痛、恶心1周。4天前某医院X线拍片示“完全性机械性肠梗阻”，西医保守治疗3天未好转，呕吐黑水，大便1周未解。诊见腹大如鼓，左脐旁突出，舌光如镜，脉大而数。处方：芒硝、莱菔子各10g，生赭石，茺蔚子、槟榔片、荜澄茄各6g，研细末吞服，针刺中脘、天突、足三里；服药针刺后，得矢气，次晨解出燥矢10余枚，仍腹大不能转侧，处方：鲜石斛、沙参各10g，麦冬、玄参、桃仁各6g，苏子、赭石、茺蔚子各9g，玄明粉（冲服）5g，针刺同前。服药后大便4次，量多臭秽，腹胀大减，去玄明粉，加党参、浮小麦、火麻仁各20g，黄芪6g。2剂。知饥，仍舌干，处方：白芍、石斛、沙参、玉竹、牡蛎各15g，麦冬、百合各10g，炙黄芪、炙党参各12g，乌梅20g，鲜橘叶10片。连服5剂，如常人。

按：此案眼目亦有二：①服药法，病人刚来就诊时呕吐黑水，纳汤药困难，陈老将理气润燥降逆之品研末让患者吞吐，同时配合针灸，1剂腑气得通，为后面治疗创造条件，与徐景藩教授灶心土煎汤代水异曲同工。②患者临床表现虽符合“痞满燥实坚”之承气汤证，然“舌光如镜，脉大而数”，气阴已虚，强行“通里攻下”，病人无法耐受。吴鞠通在《温病条辨》里提到“大便不下者，阴阳衰惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液”，需“加麦、地、元参，保津液之难保”，并处以“新加黄龙汤”，陈老可谓深得鞠通之心法者。临床上或因病人体质素弱，或因失治、误治疾病迁延而表现为虚实夹杂，必须扶正达邪，孟浪强攻，祸不旋踵。

[1]徐景藩，汪履秋.治愈二例肠梗阻的体会[J].中医杂志，1956（6）：45-46.

[2]陈荣富，范述方.肠梗阻治验[J].四川中医，1987（1）：34-35.