经方新用

冯建华

山东中医药大学第二附属医院，山东济南250001

经方的特点可概括为“普、简、效、廉”。学习和运用经方一直是中医药工作者所关注和探讨的问题。学习经方是在诸多问题之中思辨求知，而运用经方是在理论指导中科学验证，以此才能实现学以致用。长期以来，笔者在临床遇到一些疑难杂病时，常施以经方治之，每每收获良效，现举例一二，不吝与同道共勉。

1 桂枝汤治愈经年顽疾

候×，男，55 岁，农民，山东平原人。几年前不明原因的出现全身疼痛，四肢酸软乏力，失去劳动能力，当地医院诊为风湿性关节炎，虽经多方治疗效果不明显；每次加重则给予抗生素输液、止痛药治疗方能暂时缓解疼痛，但全身乏力、酸楚不适等症状不能缓解，不能干农活。来诊前1 个月加重，经当地医院输液治疗不见好转，证见周身疼痛、酸楚不适，四肢乏力、不温，畏寒怕冷。详问病情，自诉有类似感冒的感觉，舌淡、苔白、脉沉细。查体：呈痛苦面容，T 36℃ , 心、肝、肺无异常，全血生化、血糖、血沉正常，类风湿因子弱阳性。根据患者自诉有“类似感冒的感觉”，仍诊断为感冒；中医辨证当属营卫不和；治以调和营卫，温阳散寒；方以桂枝汤加味：桂枝12 克、炒白芍15 克、生姜3 片、大枣 7 枚、川芎 15 克、淫羊藿 15 克、细辛 5 克、桑枝30 克、羌活12克、路路通15克、甘草9克。每日1剂，水煎2 次分服。连续服药2 周后复诊，自诉周身疼痛、肌肉酸楚、畏寒怕冷基本消失，唯力气稍有不足，舌红、苔簿、脉有力，方以黄芪桂枝五物汤加减以巩固疗效：生黄芪30 克、桂枝10 克、炒白芍15 克、当归 12 克、川芎15 克、防风 9 克、炒白术15克、淫羊藿15 克、鸡血藤15 克、大枣5 枚、生姜3片、甘草9 克。每日1 剂，水煎2 次分服。服药2 周，自觉症状消失，随访8 年未复发。

桂枝汤是《伤寒论》第一方，原名阳旦汤，柯琴赞誉本方：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也[1]。”桂枝汤有解外和内之功，不论外感和内伤均有所宜，具有调和营卫，调和气血，调和脾胃，调和阴阳的作用，临床可用于多种疾病的施治[2]。本案长年反复发作性周身肢节疼痛、肌肉酸楚、乏力等，当地医院误诊为风湿性关节炎，每给予抗生素输液治疗而不愈，致使长年不能从事农田劳作，甚是痛苦。笔者详细追问病情时，患者自诉每发病有“类似感冒的感觉”，故辨证为太阳中风之营卫不和；又因每发病即给予抗生素输液治疗，导致误诊误治，阳气损伤，阴气内盛，故以桂枝汤调和营卫，加淫羊藿、细辛温阳散寒。用其治愈多年顽疾，验证了桂枝汤之神奇功效。

2 黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变[3]

孙×，女，58 岁，农民，山东日照市人。患者糖尿病史近15 年，两年来出现四肢末端麻木、疼痛、发凉，以上肢为甚，不能干家务，舌淡紫、有瘀斑瘀点、舌下静脉怒张，苔厚、脉沉涩。肌电图检查提示四肢末端神经损害。西医诊断：糖尿病周围神经病变；中医诊断：筋痹；中医辨证：气虚血瘀，筋脉失养。治以脾肾双补，益气活血，通络止痛；方用黄芪桂枝五物汤加味：生黄芪60 克、桂枝12 克、川芎15 克、炒白芍 15 克、当归 15 克、细辛 5 克、鸡血藤30 克、路路通 15 克、片将黄 12 克、桑枝 30 克、川牛膝30 克、淫羊藿 15 克、蜈蚣 3 条（研细末冲服）、水蛭粉 3 克（冲服）、炒地龙 15 克、生姜 9 克、炙甘草9 克。每日1 剂，水煎二次，早晚二次温服。服药7剂后自觉四肢冷痛有减，前方加熟附片10 克、忍冬藤、络石藤、海风藤、威灵仙各30 克，继服30 剂，四肢疼痛基本消失，麻木感降至能忍受，可从事家务劳动。前方加党参、葛根、五味子、枸杞子、山茱萸、补骨脂、骨碎补、丹参、丝瓜络等，加工为水丸服用，随访7 年，血糖、血脂等控制理想，四肢冷、麻、痛等诸症愈，且未再复发。

黄芪桂枝五物汤为主治血痹常用方剂。阴阳俱微，外证肌肤麻木不仁，如风痹状。寸口关上微，尺中小紧，脉微涩而紧。以四肢麻木，或身体不仁，微恶风寒，舌淡，脉无力为证治要点。本案因消渴日久，阴虚燥热，煎熬津液，血粘成瘀，阻止筋脉，或阴损及阳，寒凝血滞，气血不能通达四肢，肌肉筋脉失于濡养所致[4]。故用黄芪桂枝五物汤加味治之，以达温补脾肾，益气活血，通络止痛之目的。方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气；桂枝散风寒而温卫阳；黄芪得桂枝固表而不致留邪；芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣；生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。方药五味，配伍精当，共奏益气温经、和血通痹之效。笔者在此方的基础上加当归、鸡血藤、川芎养血活血通脉；细辛、片姜黄、路路通、鸡血藤温经散寒、通络止痛；更用水蛭、蜈蚣、地龙虫类之品，搜剔通达病所；更用祝谌予先生经验方“四藤一仙汤”祛风散寒、通络止痛[5]。但应值得注意的是治疗糖尿病并发症，应始终重视患者血糖的控制，用大枣有升高血糖的作用，故应慎用。

3 桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多汗症

赵×，女，15 岁，学生，济南市人。来诊时自述不明原因的自汗半年余，且呈进行性加重，每在进餐、活动、精神紧张时周身汗出，双手掌为甚，写作业时每每将纸张浸湿，因此常受到老师批评。西医诊断为植物神经紊乱，经治无效。观察其双手掌如从水中取出，整个手掌湿漉漉的，握拳时则汗水从手中不断滴下，自诉心烦、心悸，怕热，汗出微恶寒，睡眠欠佳，恶梦易醒，舌红少苔，脉细数。西医诊断：植物神经功能紊乱；中医诊断：汗证；中医辨证：阴阳失调，营卫不和；治以调和阴阳、潜阳固涩为法，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减：桂枝9 克、煅龙骨 30 克（先煎）、煅牡蛎 30 克（先煎）、炒白芍 18 克、大枣5枚、淮小麦30克、浮小麦30克、糯稻根12克、瘪桃干15克、黄芩12克、莲子心9克、酸枣仁20克、麦冬15 克、炙甘草9 克。每日1 剂，水煎二次，早晚分服。服药7剂后出汗减少，心烦心悸、睡眠好转，诊察舌脉同前，原方继服12 剂后，自汗诸症痊愈，随访4 年未复发。

《王旭高医书六种》曰：“此心肾不交，精伤气竭，身不敛蔵之证。桂枝汤外感用之能祛邪和营卫，内伤用之能补虚调阴阳，加龙骨、牡蛎收敛其浮越之神，固摄其散亡之精[6]。”用桂枝汤补虚以调和阴阳；龙骨、牡蛎既重镇安神宁心，以平冲逆，制悸动，缓急迫，又收敛止汗；合甘麦大枣汤合酸枣仁、麦冬补养心脾，养心安神；黄芩、莲子心以清心火；浮小麦、糯稻根、瘪桃干收敛止汗。全方共同起到调和阴阳、潜阳固涩之功效[7]。现代药理研究证实，本方具有镇静作用，龙骨含碳酸钙、硫酸钙的成分，能促进血液凝固，降低骨骼肌兴奋，达到镇静、止血的作用[8]。对有梦无梦之遗精、自汗、盗汗、偏汗等症，辨证属阴阳失调、不能阳固阴守所致者，有较好的疗效。笔者亦常用此方化裁治疗妇女更年期综合征之烦热、自汗、不寐，尤其是上热下寒者加黄连、黄芩、旱莲草、女贞子等治之，每收良效。

4 甘麦大枣汤治疗妇女更年期综合征

刘×，女，49 岁，济南仲宫人。来诊时由其子背来诊室，患者呈痛苦面容，神情恍惚，诉述病情时反复悲伤，时时痛哭流涕，不能自主，呃逆连连，胸胁胀满，不思饮食，心烦心悸，潮热自汗，四肢乏力，无力行走，月经紊乱，量少色黯，二便正常，舌暗红、有瘀点，少苔，脉细数。家人诉患者近两年来多疑、焦虑，烦躁易激动，悲伤欲哭反复发作，三天前因与丈夫拌嘴而加重。西医诊断：更年期综合征；中医诊断：郁证；中医辨证：肝郁气滞，心神不宁。治以疏肝解郁，养心安神。方用甘麦大枣汤合逍遥散加味：甘草9克、淮小麦50克、大枣7枚、薄荷9克（后入）、柴胡9克、当归12克、白术15克、茯苓15克、生龙骨30 克、生牡蛎30 克、黄芩12 克、枳壳10克、炒白芍15 克、川芎12 克。水煎2 次，早晚分服。连服10 剂，复诊时患者自己前来，精神、言谈说笑判若两人，进得诊室就给笔者鞠躬，连声称谢，说是不但救了她一条命，也救了她们的家。因素有更年期综合征，月经紊乱，给予甘麦大枣汤合二至四物汤加味以善其后：淮小麦30 克、大枣7 枚、当归15克、炒白芍15 克、生地黄15 克、熟地黄15 克、川芎15 克、旱莲草 15 克、女贞子 15 克、枸杞子 15 克、淫羊藿15克、益母草30克、薄荷9克（后入）、甘草9克。每日1 剂，水煎服。

甘麦大枣汤主治妇人脏阴不足，致患者脏躁，精神恍惚，悲伤欲哭，不能自主，哈欠频作，甚则言行失常。现常用于癔病、更年期综合征、神经衰弱，属心阴不足的患者[9]。组方简单，药不似药，但效果确切，实为简、便、验、廉的好方子。清·徐彬曰：“淮小麦能和肝阴之客热，而养心液，且有消烦利溲止汗之功，故以为君；甘草泻心火而和胃，故以为臣；大枣调胃，而利其上壅之燥，故以为佐。盖病本于血，必为血主，肝之平也，心火泻而土气和，则胃气下达。肺脏润，肝气调，燥止而病自除也[10]。”《金匱心典》：“血虚脏躁，则内火扰而神不宁，悲伤欲哭，有如神灵；而实为虚病，……小麦为肝之谷，而善养心气，甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其燥也[5]。”心主神明，悲伤欲哭，象如神明所作，是病与心有关。但心与脾有密切关系，甘麦大枣汤所治的情志之病往往兼见脾虚之证。甘草、大枣、小麦三药确有补养心脾的作用。本案素有更年期症状，肝郁脾结，心脾两虚，复因情志所伤，以致肝郁气滞更甚，病在心、肝、脾三脏，故用甘麦大枣汤合逍遥散以疏肝解郁、养心安神。

5 小青龙汤治疗过敏性哮喘

杨×，女，40 岁，省直某单位公务员。患者自幼患哮喘，近几年来嗅到异味即发作，发作时须依赖支气管喷雾剂方可缓解。一天前因办公楼粉刷墙壁嗅到涂料异味而引发，自诉胸闷憋气，气短气急，喉中痰鸣，咳吐少量白色泡沫样痰液，面色紫暗，微恶寒，背部发凉，无发烧，双肺闻及痰鸣音，胸透提示双肺纹理增粗，二便正常，舌质淡紫，舌前部无苔、根部薄腻，脉滑。西医诊断：过敏性支气管哮喘；中医诊断：哮证（冷哮）；中医辨证：寒饮伏肺；治以温肺散寒，化痰平喘；方用小青龙汤加减：蜜炙麻黄9克、炒杏仁9克、桂枝10克、细辛5克、干姜9克、清半夏12克、炒白芍15克、五味子9克、炒苏子9克、白芥子9克、炙白前12克、炙甘草9克。水煎2 次，分早晚温服。连服7 剂后病情缓解，可以不用喷雾剂，但仍胸闷、痰多。前方加莱菔子10克、炙紫苑15克、川贝母9克。服药7剂后症状消失，为提高机体抗病能力，巩固疗效，给予生黄芪、炒白术、防风、太子参、五味子、大枣、胡桃肉、当归、炙百合、阿胶、补骨脂、炙甘草等水煎服。

小青龙汤具有外散风寒，内除水饮之功，重在温化寒饮，是表里双解之代表方剂[11]。方中麻黄发汗平喘，兼能利水，桂枝解肌，调和营卫，麻黄配桂枝，增强通阳宣散之力；桂枝配芍药为外散风寒，内敛营阴，加强调和营卫之功；干姜、细辛之辛，温中散寒以化饮，半夏辛燥，降逆化痰以蠲饮；配五味子以敛肺止咳，以防肺气耗散；甘草和中，调和诸药，故本方有外散风寒，内除水饮之功。因本案自幼患哮喘，内有宿饮不去，遇寒及异味刺激，即引动饮邪上犯，故反复发作。“病痰饮者，当以温药和之”，非小青龙汤不可治也。

6 炙甘草汤治疗冠心病频发室性早搏[12]

张×，女，76 岁，济南铁路局退休职工。患者冠心病史8 年，近日因劳累自觉心慌、惊悸，心烦不安，胸闷气短，倦怠乏力，时时太息，不寐易醒，饮食正常，大便秘结，夜尿频，舌淡紫有瘀斑，苔薄白，脉结代无力。心电图：冠状动脉供血不足、频发室性期前收缩、下壁心肌缺血、ST-T 轻度改变，心率66次 / 分。西医诊断：（1）冠心病；（2）心肌缺血；（3）频发室性期前收缩；中医诊断：（1）胸痹；（2）心悸；中医辨证：气虚血瘀、心失滋养。治以益气通脉、养心安神；方用炙甘草汤加减：炙甘草20 克、红参10克（另煎兑服）、桂枝12 克、熟附片9 克、麦门冬30克、阿胶10克（烊化服）、生地黄30克、酸枣仁30克、火麻仁15 克、柏子仁15 克、黄芪30 克、丹参30 克、大枣5枚、生姜9克。每日1剂，水煎2次，早晚分服。服药7 剂后复诊，自诉心慌、胸闷、气短、便秘等症状缓解，早搏每分钟10 次左右，前方去熟附片，加五味子9克，继服7剂。复诊早搏3～4次/分，心率76次/分，ST-T正常，原处方红参易党参30克，改炙甘草12 克、桂枝9 克、继服7 剂善后。随访一年余未复发。

炙甘草汤主治气阴两虚，心悸，脉结代；肺痿，心中悸动者[10]。方中重用炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，缓急养心为君；人参、大枣益气补脾养心；生地黄、麦门冬、火麻仁、阿胶滋阴养血为臣；桂枝、生姜、清酒（现很少用之）温阳通脉为佐。诸药合用，温而不燥，滋而不腻，共奏益气养血，滋阴复脉之功。现常用于病毒性心肌炎、风湿性心脏病、心律失常等病症。本案乃长年冠心病史，复因劳累而引发心律紊乱，患者年老久病体虚，心阳不振，心脏的搏动和血脉的营运，赖心阳以温煦和推动。患者因劳阳气更伤，心阳不振，搏动无制，鼓动无力，故出现心律紊乱，以致心慌、心悸、胸闷、气短诸症；故用炙甘草汤益气复脉、养心安神，加附子增强温振心阳之力，加黄芪益气升阳、活血，加酸枣仁养心安神。炙甘草汤使其心阳得振，心气得复，血运振奋，心脏搏动恢复常律，病情痊愈。

7 温经汤治疗不孕症

李×，女，30 岁，济南市长清人。患者婚后4年不孕来诊。自诉婚后与丈夫同居，性生活正常，但从未受孕，形体肥胖，月经周期不规，多为月经延后，最长两个月，经量少、经色偏黯、血块较多，无痛经，白带偏多、清稀，经期腰部酸冷、沉重无力，少腹冷，二便正常，舌体偏胖、有齿印、舌质紫暗，苔厚，脉沉。检测性激素无异常；子宫、附件B 型超声检查未发现异常；输卵管通水检查正常；甲状腺B 型超声检查提示甲状腺结节；腹部B 超提示轻度脂肪肝；甲状腺功能检查FT3、FT4 正常，TSH 6.30mU/L，TGAb 320.5、TPOAb 560.14；空腹血糖 5.3mmol/L；甘油三酯2.0mmol/L。西医诊断：（1）桥本氏病；（2）单纯性肥胖；中医诊断：（1）瘿病；（2）月经紊乱；（3）不孕症；中医辨证：脾肾阳虚，痰凝血瘀。治以温补脾肾，化痰活血。方用温经汤合桃红四物汤加减：党参20 克、炙黄芪30 克、肉桂6 克、桂枝10克、吴茱萸10 克、赤芍15 克、当归15 克、川芎15克、熟地黄 15 克、阿胶 12 克（烊化服）、白术 15 克、茯苓15克、制半夏12克、牡丹皮15克、桃仁9克、红花9克、益母草30克、淫羊藿15克、仙茅15克、生姜9克、大枣5枚、炙甘草9克。每日1剂，水煎2 次，分早晚温服。服药18 剂后复诊，自诉月经来潮，经量较多，夹有血块，经色偏黯，经期腰部酸冷、少腹冷减轻，白带消失；上方去红花、益母草，加生牡蛎、浙贝母、玄参等继服。服药1 个月后复查甲状腺功能FT3、FT4 正常，TSH 5.04mU/L，因患者求孕心切，为尽快将促甲状腺素降低到有利于受孕水平，给予佐甲状腺素片每日25μg 口服，中药仍以温经汤加黄芪50 克、菟丝子30 克、淫羊藿15 克、仙茅15 克、肉苁蓉15 克、覆盆子15 克、车前子30克（包煎）、枸杞子15 克、五味子9 克、紫河车粉3克（冲服）。水煎服。1个月后前来复诊，自诉已怀孕，复查 FT3、FT4 正常，TSH 2.40mU/L，TGAb 72.21、TPOAb 108.10；嘱其停药养胎。

温经汤主治冲任虚寒，瘀血阻滞证[1]。漏下不止，月经不调，或前或后，或一个月再行，或经停不至，而见入暮发热，手心烦热，唇口干燥或带下。亦治妇人少腹寒，久不受孕。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉为君；当归、川芎、芍药、丹皮养血祛瘀为臣；阿胶、麦冬养阴润燥，人参、甘草益气健脾，半夏、生姜降逆温中为佐；甘草调和诸药为使。诸药相配，共奏温经散寒，养血祛瘀之功。“求子之道，莫如调经”。故笔者用温经汤温经散寒，养血祛瘀调经，加黄芪健脾益气，因本案为桥本氏甲状腺炎，亚临床甲减，本病为甲状腺自身免疫性疾病，黄芪具有提高机体免疫功能作用[13]，临床证实黄芪能纠正甲状腺自身抗体滴度增高，对桥本氏病确有治疗作用。加用桃仁、红花、益母草增强活血化瘀调经作用；“肥人多痰”“胖人多湿”“血不利，则为水”“去水，其经自下”，故加用车前子、益母草活血利水，加白术、茯苓健脾渗湿；加淫羊藿、仙茅温补肾阳。经治月经正常，又以温经汤合五子衍宗丸加二仙等以善后并促卵助孕，使其自然受孕[14]。

8 桂枝茯苓丸治疗多囊卵巢综合征

马×，女，31 岁，济南市人。闭经4 个月来诊。患者自幼月经不调，反复闭经，最长闭经4 个月，且经量少，色黯有血块，无痛经，结婚5 年未受孕，形体肥胖，多毛，白带多，倦怠乏力，懒动，心烦，舌体胖大有齿印，舌质偏暗有瘀点，苔厚，脉沉。妇科B超提示子宫发育正常，多囊卵巢；性激素检查：血睾酮60.7ng/dL, 其他无异常；空腹血糖6.4mmol/L，血脂：甘油三酯2.14mmol/L 甲状腺功能正常。西医诊断：（1）多囊卵巢综合征；（2）肥胖症；中医诊断：（1）月经紊乱；（2）不孕症；中医辨证：气虚血瘀，痰湿壅盛。治以健脾益气，化痰活血，消癥调经。方用桂枝茯苓丸合桃红四物汤加减：桂枝10 克、茯苓 30 克、牡丹皮 15 克、赤芍 15 克、桃仁 15 克、红花9克、当归15克、熟地黄15克、川芎15克、三棱15克、莪术15克、炙鳖甲30克（先煎）、制半夏12克、浙贝母15 克、生牡蛎30 克（先煎）、土元 12 克、甘草9 克。每日1 剂，水煎2 次，早晚2 次分服。服药7 剂后复诊，自诉无明显不适，诸症同前，上方加黄芪30克、白术15克、益母草30克，连续服药25剂时月经来潮，量多，色偏黯，有血块，前方去三棱、莪术、土元，加菟丝子、淫羊藿、杜仲等，服药一个月后复诊，自诉第二个月经周期月经准时来潮，量中等，色偏黯，血块少，体重下降2.5kg，复查妇科B 超提示卵巢囊肿变小、数量减少，空腹血糖6.2mmol/L，甘油三酯1.90mmol/L, 性激素检查无异常。上方改成水丸，每次9 克，每日两次温开水送服，并每天1 剂自拟促孕方（制香附、益母草、当归、熟地黄、川芎、肉苁蓉、川续断、菟丝子、枸杞子、车前子、五味子、覆盆子、女贞子、紫石英、紫河车等）水煎服。服药一个半月后怀孕。

桂枝茯苓丸用于妇人宿有癥块，或血瘀经闭，行经腹痛，产后恶露不尽[1]。现代研究证明本方主要有改善血液流变性，抗血小板聚集，调节内分泌功能，抗炎，镇痛，镇静，抗肿瘤等作用。《金匱要略方义》：“本方为化瘀消癥之缓剂。方中以桃仁、丹皮活血化瘀；则等量之白芍，以养血和血，庶可去瘀养血，使瘀血去，新血生；加入桂枝，既可温通血脉以助桃仁之力，又可得白芍以调和气血；佐以茯苓之淡渗利湿，寓有湿祛血止之用[2]。”《金匱玉函经二注》：“桂枝、桃仁、丹皮、芍药能去恶血；茯苓亦利腰脐间血，即是破血。然有散有缓、有收有渗、结者散以桂枝之辛；肝藏血，血蓄者肝急，缓以桃仁、丹皮之甘；阴气桂枝茯苓丸之发动者，收以芍药之酸；恶血既破，佐以茯苓等之淡渗，利而行之[2]。”综合全方，乃为化瘀生新、调和气血之剂。本案为多囊卵巢综合征，亦应属中医学血瘀癥瘕之疾[15]，故选桂枝茯苓丸活血化瘀而消癥瘕，调和气血而通经[16]，又合桃红四物汤以加强活血调经之力；并加用三棱、莪术、土元等破血消癥，鳖甲、牡蛎软坚散结，半夏、浙贝化痰散结，以此治疗多囊卵巢综合征收到意想不到的效果，患者月经正常后给予调经促孕方药，使之自然受孕。不失为辨病施治和辨证施治的典型病例。

经方因其配伍严谨、方简力宏，深受历代医家所推崇，沿用千年而不衰，临床屡收奇效。笔者在临床学用经方，尝到了许多甜头。运用经方关键是识病辨证，抓住病证与病机的一致性，据证选方，灵活运用，方能奏效。