皮肤镜在红斑丘疹鳞屑性皮肤病诊断中的应用

林景荣

116011大连医科大学附属第一医院皮肤科

皮肤科临床中，以红斑、丘疹、鳞屑为主要表现的疾病涵盖了湿疹、脂溢性皮炎、银屑病、玫瑰糠疹、慢性苔藓样糠疹、扁平苔藓、蕈样肉芽肿等多种常见的皮肤病，有时仅靠临床表现不易诊断和鉴别。本文参照文献［1］分类，概述上述疾病的皮肤镜表现，以便皮肤镜检查更好地辅助临床诊断和鉴别诊断。

一、湿疹性皮肤病

广义的湿疹指一组表现为鳞屑、角化不全及海绵水肿的疾病，主要包括接触性皮炎、湿疹样皮炎、脂溢性皮炎和特应性皮炎等［1］。接触性皮炎根据病史和临床表现较易诊断。湿疹样皮炎临床尤为多见，最常见的皮肤镜表现有片状分布的点状血管及黄色浆液性结痂或鳞屑［2］。有时湿疹的皮损中也可见到局部有白色鳞屑，但多伴有黄色调。慢性湿疹及苔藓样变的皮损需与斑块状银屑病鉴别，慢性湿疹主要表现为暗红色背景上片状分布的点状血管伴黄色鳞屑；斑块状银屑病多表现为亮红色背景上规则分布的点状血管伴白色鳞屑［3⁃5］。手部慢性湿疹的特异性皮肤镜表现为橙褐色小点/小球（对应微小的海绵水肿性水疱）、黄色鳞屑和橙黄色痂，也可见到局灶性分布的白色鳞屑和点状血管；手掌银屑病表现为弥漫性分布的白色鳞屑，去除表面鳞屑可见均匀分布的点状血管，偶尔点状血管呈环状或小片状分布，局灶性的黄色鳞屑较为少见［6］。

面部脂溢性皮炎典型的镜下表现为片状分布的点状血管和细碎黄色鳞屑，有时可见毛囊角栓、橙黄色区域、黄痂、白色鳞屑、模糊的线状分支状血管及白色无结构区域［2］。面部脂溢性皮炎常需与玫瑰痤疮和螨虫皮炎鉴别。玫瑰痤疮镜下表现为线状血管组成的多角形网，比较有特异性［7］、螨虫皮炎的特征性表现为毛孔处黄白色凝胶样结构，对应的是螨虫的尾巴，毛孔周围常可见红晕，还可见红斑、扩张的血管、脓疱和鳞屑［8］。树枝状血管是头皮部脂溢性皮炎最具特点的皮肤镜表现［9⁃10］，镜下还可见毛囊周围白色鳞屑、黄色鳞屑、红色无结构区域、毛囊周围色素沉着、蜂窝状色素沉着、褐色小点、白色/黄色小点、扭曲的血管袢、小球状血管、印戒状血管和逗号状血管等。其中，蜂窝状色素沉着、褐色小点及白色/黄色小点及印戒状血管也可见于头皮银屑病，无特异性。头部脂溢性皮炎常需与头皮银屑病鉴别，头部脂溢性皮炎更多见扭曲的袢状血管和逗号状血管；头皮银屑病更多见红色小点/小球、印戒状血管和红色无结构区［10］。

特应性皮炎根据病史、家族史及屈侧分布的临床特点通常不难诊断。然而，在特应性皮炎发展至红皮病时，需与其他疾病引起的红皮病鉴别。特应性皮炎所致的红皮病在镜下可见黄色鳞屑或浆液性痂，粉色背景上片状分布的点状血管，有时尚可见薄的白色鳞屑。红皮病性银屑病为弥漫分布的白色鳞屑和规则分布的点状或小球状血管；蕈样肉芽肿所致红皮病为粉白色背景，其上可见线状血管、点状血管和精子状血管，亦可见稀薄的白色鳞屑；毛发红糠疹所致红皮病可见橙色斑点，橙色无结构区域之间有正常皮岛，其内可见网状血管，有时亦可见弥漫性白色鳞屑和红色背景上散在的点状血管［11］。

二、丘疹鳞屑性皮肤病

这类疾病包括银屑病、玫瑰糠疹、慢性苔藓样糠疹、急性痘疮样苔藓样糠疹、毛发红糠疹、鳞状毛囊角化病等。

滴状银屑病在皮肤镜下呈弥漫分布的点状血管，可见白色鳞屑。斑块状银屑病镜下的典型表现为弥漫性白色鳞屑及亮红色背景上对称且均匀分布的点状血管［12⁃13］，刮除表面鳞屑能更清晰地观察到其下血管结构，其他常见的血管模式还有球状、环状、发夹状及线状血管，其中环状和发夹状血管对斑块状银屑病较为特异，有助于与慢性湿疹鉴别［2］。头皮银屑病的典型皮肤镜表现为红色小点或小球、印戒状血管、红色袢状结构、白色鳞屑、斑点状出血及藏匿的毛发，非特异性表现还有毛囊周围色素沉着、蜂窝状色素沉着、褐色小点及白色/黄色小点［10］。

玫瑰糠疹特征性的皮肤镜表现为边缘白色透明的鳞屑（领圈征）、不规则或局灶性小片状分布的点状血管，有时尚可见弥漫性或局灶性分布的橙黄色或红褐色无结构区域［12］。慢性苔藓样糠疹最常见的皮肤镜下表现有非点状血管（即乳红色区域、小球或线状不规则血管及分支状血管）、局灶性分布的点状血管及橙黄色无结构区域及白色鳞屑，有些皮损镜下可见白色区域，对应炎症后色素减退，外周常绕有红晕，中心橙黄色无结构区，尚可见白色鳞屑［14］。急性痘疮样苔藓样糠疹的丘疹样皮损在镜下可见中心白色斑片，结痂性皮损为褐色无定形结构，两种皮损周边均围绕着清楚的由点状或线状血管组成的环，形成靶样外观［15］。毛发红糠疹的典型表现为较均匀的圆形或卵圆形黄色至橙色无结构区，周围绕以线状或点状等不同形态的血管［16］。鳞状毛囊角化病是一种毛囊角化性鳞屑性疾病，以褐色圆形片状鳞屑性斑疹和中央毛囊角栓为主要临床特点，皮肤镜下可见中心褐色毛囊角栓，周围绕以纤细的淡褐色色素网。由于该病临床表现常缺乏特征性，皮肤镜有助于该病的诊断及鉴别诊断［17］。

三、苔藓样皮肤病

临床上许多炎症性皮肤病有苔藓样组织学特征，如基底细胞空泡变性，真皮乳头层淋巴细胞为主的致密带状浸润等。这类皮肤病称之为苔藓样皮肤病，以扁平苔藓为代表，还包括慢性苔藓样糠疹、线状苔藓、光泽苔藓、硬化性苔藓、金黄色苔藓、皮肤型红斑狼疮、蕈样肉芽肿等。

扁平苔藓的皮肤镜表现具有特征性，常可见多形性或分支状珍珠白色结构，对应Wickham纹，在皮肤镜下可呈多种形态，有网状、环状、放射状、叶脉状、星空状或点状［12，18］。皮损周边常见血管结构，如红色小点或小球、放射性线状血管［19］。皮损可为紫色、红色、粉色、褐色或黄色，有时尚可见黄白色小点或色素性结构。扁平苔藓有多种临床类型。肥厚性扁平苔藓在镜下可见波纹状表面、边缘条纹、粉刺样开口、珍珠白色区域（颗粒层增厚、棘层肥厚、真皮纤维化）、黑褐色小点、小球（表皮黑素细胞）、黄色结构（海绵变性、基底细胞液化变性）以及鳞屑，有时也可见白色Wickham纹、非特异性血管结构和中心色素沉着。肥厚性扁平苔藓临床上有时需与结节性痒疹鉴别。结节性痒疹的特征性表现为白色星爆模式，中心常可见糜烂、出血点，有助于两者鉴别［20］。色素性扁平苔藓呈弥漫性无结构的褐色色素沉着，可见蓝灰色或褐色小点/小球，有时亦可见色素性毛囊口及白色小点［21⁃22］。

线状苔藓结合其沿Blascko线分布的临床特点，通常不难诊断，皮肤镜下可呈红斑性背景、灰色颗粒状色素沉着和瘢痕样区域。光泽苔藓为白色小点，其内有时可见点状、逗号状或线状血管结构。硬化性苔藓在镜下呈片状白色无结构区及粉刺样开口，有些皮损周边绕有红色的边缘或晕，提示病情活动。其他较少见的皮肤镜表现还有细的线状分支状血管、逗号状血管、发夹状血管、点状血管、纤维束及色素网状结构等［23⁃25］。硬化性苔藓常需与局限性硬皮病鉴别，后者镜下常见白色纤维束、线状分支状血管，有时也可见色素网状结构［23］。金黄色苔藓为色素性紫癜性皮病的一种，又称为紫癜性苔藓，较少见，皮肤镜下呈铜红色背景及棕褐色色素网，可见线状血管、点状血管及灰色小点［26］。

皮肤型红斑狼疮也可呈苔藓样疹，其中盘状红斑狼疮组织学上真皮淋巴细胞浸润显著，呈界面状分布于真皮上部、真皮下部及血管和附属器周围。其早期皮损的镜下表现为红斑、毛孔周围白色晕、毛囊角栓、红色小点和白色鳞屑；晚期皮损常见色素网、放射状条纹、色素性毛囊口、白色无结构区和模糊的线状分支状血管等；中间期皮损可同时见到早期和晚期皮损的皮肤镜表现［27⁃28］。亚急性皮肤型红斑狼疮在镜下呈弥漫性或周边分布的白色鳞屑，粉红色背景上混合性血管结构（包括点状血管、线状不规则血管及分支状血管中的至少两种），偶可见局灶性橙黄色无结构区［29］。

蕈样肉芽肿的皮肤镜表现具有特征性，包括橙黄色片状区域、细小短线状血管，以及白色至粉色背景上大片琥珀色鳞屑，有时可见独特的精子状血管结构，由点状血管和短的曲线状血管组成。有时尚可见白色细碎鳞屑、点状血管和紫癜样小点［30］。临床上很多蕈样肉芽肿早期很难与慢性湿疹鉴别，甚至需多次多处活检，组织病理才能发现亲表皮现象或Pautrier微脓肿。蕈样肉芽肿的特征表现为橙黄色片状区域和精子状血管；慢性湿疹则多见黄色鳞屑和橙黄色痂。皮肤镜作为一种无创的检查手段，对怀疑蕈样肉芽肿的慢性湿疹患者可进行全身皮损的筛查，选取皮肤镜下最可疑的皮损进行活检，提高诊断效率。

综上所述，红斑、丘疹、鳞屑性皮肤病均具有各自不同的皮肤镜特点，对这些疾病皮肤镜表现的认识，将有助于提高临床诊断和鉴别诊断能力。

［1］Bolognia JL,Jorizzo JL,Rapini RP,et al.Dermatology（皮肤病学）［M］.朱学骏,王宝玺,孙建方,等,译.北京:北京大学医学出版社,2015:137⁃268.

［2］Lallas A,Argenziano G,Apalla Z,et al.Dermoscopic patterns of common facial inflammatory skin diseases［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2014,28（5）:609⁃614.doi:10.1111/jdv.12146.

［3］徐晨琛,刘洁,陈典,等.皮肤镜在寻常型银屑病与慢性湿疹鉴别诊断中的意义［J］.中华医学杂志,2014,94（36）:2833⁃2837.doi:10.3760/cma.j.issn.0376⁃2491.2014.36.008.

［4］Zalaudek I,Argenziano G.Dermoscopy subpatterns of inflam⁃matory skin disorders［J］.Arch Dermatol,2006,142（6）:808.doi:10.1001/archderm.142.6.808.

［5］Navarini AA,Feldmeyer L,Töndury B,et al.The yellow clod sign［J］.ArchDermatol,2011,147（11）:1350.doi:10.1001/archdermatol.2011.297.

［6］Errichetti E,Stinco G.Dermoscopy in differential diagnosis of palmar psoriasis and chronic hand eczema［J］.J Dermatol,2016,43（4）:423⁃425.doi:10.1111/1346⁃8138.13142.

［7］Lallas A,Argenziano G,Longo C,et al.Polygonal vessels of rosacea are highlighted by dermoscopy［J］.Int J Dermatol,2014,53（5）:e325⁃327.doi:10.1111/ijd.12270.

［8］Segal R,Mimouni D,Feuerman H,et al.Dermoscopy as a diagnostic tool in demodicidosis［J］.Int J Dermatol,2010,49（9）:1018⁃1023.

［9］Kim GW,Jung HJ,Ko HC,et al.Dermoscopy can be useful in differentiating scalp psoriasis from seborrhoeic dermatitis［J］.Br J Dermatol,2011,164（3）:652 ⁃656.doi:10.1111/j.1365 ⁃2133.2010.10180.x.

［10］Kibar M,Aktan Ş,Bilgin M.Dermoscopic findings in scalp psoriasis and seborrheic dermatitis;two new signs;signet ring vessel and hidden hair［J］.Indian J Dermatol,2015,60（1）:41⁃45.doi:10.4103/0019⁃5154.147786.

［11］Errichetti E,Piccirillo A,Stinco G.Dermoscopy as an auxiliary tool in the differentiation of the main types of erythroderma due to dermatological disorders［J］.Int J Dermatol,2016,55（12）:e616⁃618.doi:10.1111/ijd.13322.

［12］Moscarella E,Longo C,Zalaudek I,et al.Dermoscopy and confocal microscopy clues in the diagnosis of psoriasis and porokeratosis［J］.J Am Acad Dermatol,2013,69（5）:e231 ⁃233.doi:10.1016/j.jaad.2013.06.008.

［13］Lallas A,Kyrgidis A,Tzellos TG,et al.Accuracy of dermoscopic criteria for the diagnosis of psoriasis,dermatitis,lichen planus and pityriasis rosea［J］.Br J Dermatol,2012,166（6）:1198⁃1205.doi:10.1111/j.1365⁃2133.2012.10868.x.

［14］Errichetti E,Lacarrubba F,Micali G,et al.Differentiation of pityriasislichenoideschronicafromguttatepsoriasisby dermoscopy［J］.Clin Exp Dermatol,2015,40（7）:804 ⁃806.doi:10.1111/ced.12580.

［15］Lacarrubba F,Micali G.Dermoscopy of pityriasis lichenoides et varioliformis acuta［J］.Arch Dermatol,2010,146（11）:1322.doi:10.1001/archdermatol.2010.263.

［16］Lallas A,Apalla Z,Karteridou A,et al.Photoletter to the editor:dermoscopy for discriminating between pityriasis rubra pilaris and psoriasis［J］.J Dermatol Case Rep,2013,7（1）:20 ⁃22.doi:10.3315/jdcr.2013.1131.

［17］Nakano M,Kambe N,Satoh T,et al.Dermoscopy of keratosis follicularis squamosa［J］.Dermatol Reports,2011,3（2）:e26.doi:10.4081/dr.2011.e26.

［18］Vázquez⁃López F,Gómez⁃Díez S,Sánchez J,et al.Dermoscopy of active lichen planus［J］.Arch Dermatol,2007,143（8）:1092.doi:10.1001/archderm.143.8.1092.

［19］Güngör Ş,Topal IO,Göncü EK.Dermoscopic patterns in active and regressive lichen planus and lichen planus variants:a morphological study［J］.Dermatol Pract Concept,2015,5（2）:45⁃53.doi:10.5826/dpc.0502a06.

［20］Ankad BS,Beergouder SL.Hypertrophic lichen planus versus prurigo nodularis:a dermoscopic perspective［J］.Dermatol Pract Concept,2016,6（2）:9⁃15.doi:10.5826/dpc.0602a03.

［21］Murzaku EC,Bronsnick T,Rao BK.Axillary lichen planus pigmentosus⁃inversus:dermoscopic clues of a rare entity.Diagnosis:lichen planus pigmentosus（LPP）［J］.J Am Acad Dermatol,2014,71（4）:e119 ⁃120.doi:10.1016/j.jaad.2014.01.881.

［22］Friedman P,Sabban EC,Marcucci C,et al.Dermoscopic findings in different clinical variants of lichen planus.Is dermoscopy useful?［J］.Dermatol Pract Concept,2015,5（4）:51 ⁃55.doi:10.5826/dpc.0504a13.

［23］Shim WH,Jwa SW,Song M,et al.Diagnostic usefulness of dermatoscopy in differentiating lichen sclerous et atrophicus from morphea［J］.J Am Acad Dermatol,2012,66（4）:690 ⁃691.doi:10.1016/j.jaad.2011.06.042.

［24］Lacarrubba F,Pellacani G,Verzì AE,et al.Extragenital lichen sclerosus:clinical,dermoscopic,confocalmicroscopyand histologic correlations［J］.J Am Acad Dermatol,2015,72（1 Suppl）:S50⁃52.doi:10.1016/j.jaad.2014.07.008.

［25］Horcajada⁃Reales C,Campos⁃Domínguez M,Conde⁃Montero E,et al.Comedo⁃like openings in dermoscopy:an essential diagnostic clue for lichen sclerosus,even in children［J］.J Am Acad Dermatol,2015,72（1 Suppl）:S4⁃S5.doi:10.1016/j.jaad.2014.03.006.

［26］Zaballos P,Puig S,Malvehy J.Dermoscopy of pigmented purpuric dermatoses（lichen aureus）:a useful tool for clinical diagnosis［J］.Arch Dermatol,2004,140（10）:1290 ⁃1291.doi:10.1001/archderm.140.10.1290.

［27］Lallas A,Apalla Z,Lefaki I,et al.Dermoscopy of discoid lupus erythematosus［J］.Br J Dermatol,2013,168（2）:284 ⁃288.doi:10.1111/bjd.12044.

［28］Inui S,Itami S,Murakami M,et al.Dermoscopy of discoid lupus erythematosus:report of two cases.J Dermatol,2014,41（8）:756⁃757.doi:10.1111/1346⁃8138.12547.

［29］Errichetti E,Piccirillo A,Viola L,et al.Dermoscopy of subacute cutaneous lupus erythematosus.Int J Dermatol,2016,55（11）:e605⁃e607.DOi:10.1111/ijd.13331.

［30］Lallas A,Apalla Z,Lefaki I,et al.Dermoscopy of early stage mycosis fungoides［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2013,27（5）:617⁃621.doi:10.1111/j.1468⁃3083.2012.04499.x.