不同促排卵方案外周血及卵泡液抗苗勒管激素水平预测IVF-ET妊娠结局的价值

蔡冰红，黄米米，陈 娜，谭展虹，林晓霞

(广东省揭阳市爱维艾夫医院生殖中心，广东 揭阳 522000)

不孕不育为全球性问题，据WHO一项调查显示，在发达国家，不孕不育发生率约为5%～8%，发展中国家约为15%～30%，我国约为8%～15%。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)为辅助生殖技术的代表，为广大不孕不育夫妇带来了生育希望，而控制性超促排卵为其中的重要环节，目前，临床上以GnRH-a方案为主[1-2]。但不同患者的超促排卵反应不同，即卵巢储备功能不同，故选择何种指标进行准确预测评估为临床关注的重点问题。当前，大多数临床研究认为抗苗勒管激素(AMH)水平可用于评价卵巢储备功能，二者呈正相关关系[3]。为探究不同促排卵方案外周血及卵泡液AMH水平对IVF-ET患者妊娠结局的影响，本文实施分析研究，具体阐述如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2013年7月～2016年12月在本生殖中心行IVF-ET治疗的不孕患者800例，均符合WHO不孕症诊断标准，不孕因素为单纯性输卵管梗阻，既往无卵巢、输卵管手术史，无其他生殖内分泌疾病，近期内未接受激素治疗，体重指数在18～25 kg/m2之间；排除过敏体质，合并心肝肾、造血等系统疾病，以及其他不适合行IVF-ET治疗的患者。以随机数字表法分为两组，A组：年龄24～38岁，平均(32.48±3.74)岁，不孕年限1～8年，平均(3.75±0.72)年；B组：年龄25～39岁，平均(32.57±3.65)岁，不孕年限1～9年，平均(3.84±0.67)年。A、B组的基线资料经统计学检验，无显著性差异(P>0.05)，可行深入比较分析。

1.2治疗方法：A组应用GnRH-a(促性腺激素释放激素激动剂)长方案：在月经周期第3天起，给予患者口服避孕药(商品名：达英-35，通用名称:炔雌醇环丙孕酮片)，0.035 mg/d，在月经第21天，给予患者GnRH-a(注射用曲普瑞林)1.2～1.4 mg肌内注射，注射后第18天，给予患者重组人促卵泡激素皮下注射，100～225 IU/d，并在用药4 d后，检测血清激素同时行B超检查，根据激素水平及卵泡发育情况调节促性腺激素用量。

B组应用GnRH-ant(促性腺激素释放激素拮抗剂)方案：在月经周期第3天起，给予患者重组人促卵泡激素皮下注射，100～225 IU/d，并在用药4 d后，检测血清激素同时行B超检查，根据激素水平及卵泡发育情况调节促性腺激素用量。当卵泡直径≥14 mm时，给予患者GnRH-ant(注射用醋酸西曲瑞克)皮下注射，每天0.125～0.25 mg，直到HCG日。

当B超检查结果显示，1个优势卵泡直径>18 mm或3个优势卵泡直径至16 mm，则可确定卵泡成熟，并在当日晚间肌内注射HCG，用量为5 000～10 000 IU，待34～36 h由专业医师在B超引导下行阴道穿刺取卵，并应用60 mg黄体酮支持；在取卵后第4～6小时为患者授精，16～18 h后检测受精情况，在取卵后72 h移植2枚胚胎，移植后第12天测定血β-HCG，第4～5周用B超观察宫腔内妊娠囊情况，以判断是否妊娠。

1.3检测指标及方法：检测外周血血清及卵泡液中AMH水平，外周血标本采集：清晨空腹状态抽取4 ml静脉血，2 000～3 000 r/min行离心分离血清，置于EP管内于-20℃保存待查；卵泡液标本采集：在取卵日，经阴道B超引导行阴道穿刺取卵，取3～5 ml清亮无血染、含有卵母细胞及卵泡直径超过18 mm的卵泡液行离心处理，分离上清于-20℃保存待查。采用ABC-ELISA法检测AMH水平，试剂购自上海西堂生物科技有限公司，严格按照说明书进行操作。

2 结果

2.1两组患者妊娠结局对比分析：A组与B组的临床妊娠率、获卵数、受精率及优质胚胎率对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1两组患者妊娠结局对比分析

组别临床妊娠率[例(%)]获卵数(x±s)受精率(x±s，%)优质胚胎率(x±s，%)A组168(42 00)9 07±3 0675 67±14 3965 82±13 48B组161(40 25)8 69±2 4374 26±16 3164 53±18 05χ2/t值0 25301 94501 29651 1452P值0 61500 05210 19520 2525

2.2两组患者不同时段血清及卵泡液AMH水平对比分析：A组与B组的基础血清、HCG日血清、排卵日血清及卵泡液AMH水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别基础血清HCG日血清排卵日血清卵泡液A组2 89±0 752 31±0 581 67±0 627 36±0 84B组2 80±0 722 24±0 511 59±0 577 24±0 91t值2 73131 81271 89981 9379P值0 08380 07030 05780 0530

2.3血清及卵泡液AMH水平与各临床指标的关系分析：基础血清、HCG日血清及排卵日血清与卵泡液的AMH水平与获卵数、成熟卵数及优质胚胎率均呈正相关性，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3血清及卵泡液AMH水平与各临床指标的关系分析

AMH水平获卵数r值 P值成熟卵数r值 P值优质胚胎率r值 P值基础血清0 831<0 010 836<0 010 452<0 01HCG日血清0 419<0 010 393<0 010 470<0 01排卵日血清0 2250 0360 2390 0250 472<0 01排卵日卵泡液0 640<0 010 689<0 010 454<0 01

3 讨论

IVF-ET为常用的辅助生殖技术，其成功关键在于有一定数量且质量高的卵子，而控制性超促排卵技术就是利用药物促进排卵，改善女性卵巢功能，以获取多个高质量可供移植的成熟卵母细胞，从而提高妊娠率[2]。1984年，GnRH-a方案被用于超促排卵中，其能通过抑制垂体功能影响下丘脑-垂体-卵巢轴，从而避免多个卵泡发育引发雌激素升高，发生黄体生成素峰影响卵子及胚胎质量，故可以有效提高获卵率、妊娠率等[4]。目前，临床根据其应用时间分为超短、短及长方案，本研究中应用GnRH-a超长方案及GnRH-ant方案，发现二者在患者临床妊娠率、获卵数、受精率及优质胚胎率方面对比无统计学意义，提示两种超促排卵方案均较适用于卵巢储备功能正常的不孕患者。

为预测不孕患者IVF-ET的妊娠结局，以往临床上选择年龄、窦卵泡计数、基础促卵泡激素等作为重要预测指标，但经研究发现其可靠性及准确性不足[5]。AMH为卵泡颗粒细胞分泌的具有调控卵泡生长的转化生长因子，其水平与女性年龄及窦卵泡数目有关，可反映非周期性、连续生长的卵泡数目，为评估卵巢低反应及储备功能的有效指标之一[6]；而且有报道显示AMH水平和IVF-ET中的获卵数及优质胚胎数有密切关系，故可提示AMH水平可能为IVF-ET妊娠结局的有价值预测指标。但目前，关于AMH水平是否能够对IVF-ET妊娠结局进行预测仍存在一定争议，多数研究认为基础血清AMH水平可用来预测妊娠结局，而其他血清及卵泡液中AMH水平能否预测妊娠结局意见尚不完全统一[7-8]。

本研究结果显示，A组与B的基础血清、HCG日血清、排卵日血清及卵泡液AMH水平对比未见显著统计学差异，提示应用GnRH-a超长方案与GnRH-ant方案在超促排卵中，AMH分泌无显著性差异，符合AMH主要由旁分泌调节的特性。同时，本研究结果还显示，基础血清、HCG日血清及排卵日血清与卵泡液的AMH水平与获卵数、成熟卵数及优质胚胎率均呈正相关性，提示基础血清、超促排卵过程中级卵泡液中AMH水平均能较好的反映卵泡数量，有效预测卵巢功能及不孕患者妊娠结局。总而言之，测定IVF-ET不孕患者外周血及卵泡液AMH水平可在一定程度上预测卵巢储备功能及患者治疗结局，但仍需大量研究予以证实，以期为不孕症患者生育结局提供参考依据。

[1] 陈薪,尹敏娜,叶德盛,等.血清与卵泡液抗苗勒管激素对多囊卵巢综合症患者体外受精-胚胎移植临床结果的预测价值[J].南方医科大学学报,2013,33(4):546.

[2] 高秀霞,任丽萍,张爱军,等.GnRH-a超短方案和GnRH-ant两种促排卵方案对IVF-ET妊娠结局的影响[J].中国优生与遗传杂志,2014,22(6):113.

[3] 丁晨晨.血清及卵泡液中的AMH在IVF-ET中的作用[D].泰山医学院,2014.

[4] Enache A，Marinescu B，Enache T.Controlled ovarian hyperstimulation and IVF pregnancy prognosis[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi，2013，117(2):414.

[5] 陈 艺,刘海鹏,李苏萍,等.抗苗勒管激素水平对IVF-ET妊娠结局的预测价值评估[J].生殖医学杂志,2016,25(6):522.

[6] 翟燕红,李 莹,杨晓葵.控制性促排卵中AMH和InhibinB水平与IVF-ET结局的相关性分析[J].中国优生与遗传杂志,2015,23(4):111.

[7] 杨 瑞.PCOS患者降调节后血清基础AMH水平对IVF/ICSI-ET妊娠结局的预测价值[D].石河子大学，2012.

[8] 吴伊青.AMH对IVF-ET临床结局预测的前瞻性队列研究[D].浙江大学,2016.