慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有创机械通气脱机困难相关危险因素分析

杨 静，赵 珂，王大庆

(川北医学院附属医院重症医学科，四川 南充 637000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。AECOPD可明显降低患者的生命质量，加快肺功能下降速度，特别是与住院患者病死率增加相关，增加社会经济负担[1]。机械通气是COPD的一种重要治疗手段，尤其是在急性加重期，可缓解患者的呼吸衰竭，改善呼吸困难症状，但若出现脱机困难、长程机械通气治疗可并发呼吸机相关性肺炎，增加病死率以及经济负担，故对于机械通气治疗的AECOPD患者，脱机也是治疗的重要组成部分。本研究的目的主要是分析慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有创机械通气困难脱机的相关危险因素，从而在指导临床的治疗。

1 资料与方法

1.1病例选择：本研究回顾性地选择川北医学院附属医院重症医学科2014年1月～2016年1月期间收治的所有接受有创机械通气治疗的AECOPD患者72例，其中AECOPD的诊断标准采用中华医学会《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2013年修订版)》[1]，有创机械通气的指针[2]如下：①危及生命的低氧血症[PaO2<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或氧合指数<200]；②PaCO2进行性升高伴严重酸中毒(pH值≤7.20)；③严重的神志障碍(昏睡、昏迷或谵妄等)；④严重的呼吸窘迫症状(如呼吸频率>40次/min、矛盾呼吸等) 或呼吸抑制(如呼吸频率<8次/min)；⑤血流动力学不稳定；⑥气道分泌物多且引流障碍, 气道保护功能丧失；⑦无创机械通气治疗失败的严重呼吸衰竭患者。经机械通气后，患者满足下列条件可给予试撤机：①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制；②神志清楚，可主动配合；③自主呼吸能力有所恢复；④通气及氧合功能良好: PaO2/FiO2>250 mm Hg，PEEP<5～8 cm H2O，pH值>7.35，PaCO2达缓解期水平；⑤血流动力学稳定: 无活动性心肌缺血, 未使用升压药治疗或升压药剂量较小。

1.2 研究方法

1.2.1分组方法：对符合试撤机条件患者进行自主呼吸试验(SBT)，观察2 h并符合下列条件：①SPO2≥ 85%～90%，PaO2≥50～60 mm Hg；②pH值>7.32，PaCO2增加<10 mm Hg；③HR<120～140次/分 或较基础值增加≤20%；④90 mm Hg

1.2.2评估方法：评估AECOPD患者在住院期间是否出现下列可能影响撤机的情况：①脓毒症：指感染(可疑或确诊)及其引起的全身反应[3]；②多器官功能障碍综合征(MODS)：机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭[4]；③低蛋白血症：人血白蛋白水平<35 g/L；④心力衰竭：依据中华医学会《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》的诊断标准[5]；⑤肾功能不全：血肌酐水平≥133 μmol/L；⑥肝功能不全；⑦糖尿病：《中国2型糖尿病防治指南(2013年)》的诊断标准[6]。

2 结果

2.1一般资料：比较两组间一般情况(见表1)，两组间性别构成比、年龄、白细胞总数(WBC)、白蛋白以及肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，撤机失败组的其他指标均明显高于撤机成功组，且两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1入院基本资料

一般资料撤机成功组(n=43)撤机失败组(n=29)P值男性[例(%)]35(81 4)24(82 8)0 19年龄(x±s，岁)71 2±8 669 5±7 90 07住院时间(x±s，d)8 0±7 912 7±10 50 02机械通气时间(x±s，d)5 2±3 411 5±8 60 01APACHEII评分(x±s，分)20 22±5 135 2±9 90 04pH值(x±s)7 30±0 137 19±0 110 01PaCO2(x±s，mmHg)56 3±23 577 56±26 70 02BNP(pg/ml)949 7(218 7，2397 4)2235 2(1517 9，3165 2)0 01WBC(x±s，×109/L)10 17±2 911 43±5 60 48白蛋白(x±s，g/L)30 0±4 830 5±8 50 13血糖(x±s，mmol/L)7 3±1 813 3±6 60 03肌酐(μmol/L)157 7(65 6，320 2)143(78 3，411)0 57CRP(mg/L)65 5(25 9，101 9)131(35 4，225 8)0 01PCT(ng/ml)4 8(0 24，1 39)4 6(1 13，45 43)0 01

2.2临床评估指标比较：比较两组间临床评估指标的差异(见表2)，撤机失败组中脓毒症、MODS、低蛋白血症、心力衰竭以及糖尿病的发生率均高于撤机成功组，两组间的差异有统计学意义(P<0.05)。

表2临床评估指标比较[例(%)]

项目撤机成功组(n=43)撤机失败组(n=29)P值脓毒症9(20 9)13(44 8)0 007MODS23(53 5)24(82 8)0 009低蛋白血症18(41 9)20(72 4)0 021心力衰竭8(18 6)27(93 1)<0 001肾功能不全17(39 5)15(51 7)0 134肝功能不全14(32 6)11(37 9)0 976糖尿病22(51 2)26(89 7)0 020

表3撤机失败的危险因素分析

危险因素回归系数OR值95%CIP值低蛋白血症1 385 872 33～26 570 01心力衰竭3 8515 763 65～147 320 00MODS1 933 621 09～21 290 02糖尿病2 746 051 28～33 470 01

2.3撤机失败危险因素比较：以撤机失败为因变量，以各个评估指标为协变量进行logistics分析(见表3)，其中，低蛋白血症、心力衰竭、MODS、糖尿病有统计学意义(P<0.05)，即为撤机失败的危险因素。

3 讨论

COPD是持续气流受限致肺通气功能障碍、通气血流比例失调与弥散障碍所致的换气功能障碍，可引起缺氧和二氧化碳潴留，从而发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症[7]。随着病情进展，可导致气道阻力的增加、内源性呼气末正压增加、弹性回缩力的降低，从而增加呼吸肌的阻力，导致呼吸肌的疲劳，这些因素都是COPD发生呼吸衰竭的病理生理因素[8]。本研究中，撤机失败组基线水平的二氧化碳分压明显高于撤机成功组，同时撤机失败组的机械通气时间和住院时间也明显高于撤机成功组，撤机失败明显增加了住院患者的经济负担。

AECOPD患者，尤其是老年患者不仅有呼吸系统的相关表现，常常合并其他基础疾病，比如心力衰竭、脓毒症、低蛋白血症、肝功能不全、肾功能不全、糖尿病、MODS等。本研究分析了AECOPD患者上述合并症的发生率，发现撤机失败组中上述合并症的发生率均高于撤机成功组，而这些合并症是否是撤机失败的危险因素正是本研究的重要目的，本研究显示，低蛋白血症、心力衰竭、MODS、糖尿病是AECOPD患者撤机失败的危险因素。

AECOPD患者的营养状态是负氮平衡，长时间可导致营养不良，从而引起肌肉的萎缩，导致呼吸肌无力，让患者在脱机后出现缺氧和二氧化碳潴留，最终脱机失败[9]。本研究中使用白蛋白水平评估患者的营养状态，撤机失败组低蛋白血症发生率(72.4%)明显高于撤机成功组(41.9%)，且logistics回归分析提示低蛋白血症为脱机困难的危险因素。

AECOPD患者常伴有右心衰或肺动脉高压，可导致体循环淤血，前负荷增加，心输出量下降；同时，机械通气为正压通气，可明显降低静脉回心血量，进一步降低心排量，而使氧输送减少，加重组织缺氧; 左心功能不全又可引起肺淤血，影响肺通气换气功能，故心肺交互作用影响撤机[10]。本研究中，用BNP作为评估心力衰竭的指标，撤机失败组的BNP水平明显高于撤机成功组，这可能与撤机后患者胸腔内压由正压变为负压，回心血量增加，前负荷增加、血管外肺水增加有关，故评估AECOPD患者的心功能情况对预测撤机能否成功有重要意义。

综上所述，对于AECOPD患者能否顺利脱机，除了评估呼吸参数外，对患者的基础疾病评估同样重要，在治疗原发疾病的同时，应该纠正低蛋白血症、心力衰竭、MODS、糖尿病等危险因素，从而增加脱机成功率。

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