自体筋膜与人工硬脑膜在硬脑膜修补术中的应用效果比较

闫 斌，张永光

(周口市中医院脑外科，河南 周口 466000)

近年来，随着影像技术及脑外科技术的发展，开颅手术已成为解决部分颅脑疾病的重要手段。硬脑膜修补是开颅手术的一个重要环节，获得术中封闭的硬脑膜是减少术后脑脊液漏等并发症的重要因素[1]。由于人体硬脑膜组织的弹性和延展性差，术后原硬膜缝合达到水密关闭非常困难[2]，因此，在颅脑手术中不能达到无张力硬脑膜闭合时，硬脑膜修补需要额外使用修补材料才能严密缝合，以弥补硬脑膜术后回缩、收缩或切除后造成的缺损[3-4]。迄今为止，大量的材料被用于硬脑膜修复，但目前尚无完美的材料[5]。理想的硬脑膜修补应具备水密性、惰性及抗粘连性[6]。本研究对自体筋膜与人工硬脑膜在开颅手术中的应用效果进行比较，以期为临床选择硬脑膜修补材料提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年2月至2017年5月于周口市中医院脑外科行开颅手术的高血压脑出血病患者140例，均为大脑半球出血，根据硬脑膜修补方法分为观察组和对照组。观察组90例，男55例，女45例；年龄35～75(55.3±7.5)岁；出血量45～100(50.1±13.5)mL；术前Glasgow昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)评分为4.7±1.9。对照组50例，男26例，女24例；年龄 30～72(53.9±8.5)岁；出血量43～100(50.6±11.4)mL；术前GCS评分为4.8±1.6。2组患者的性别、年龄、出血量及术前GCS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者及家属签订知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1对照组对照组患者采用人工硬脑膜修补硬脑膜。患者全身麻醉，常规消毒铺巾，额颞部弧形切口，于颞肌筋膜外剥离皮瓣并向颈部翻起，固定。于颧弓上缘位置用电刀切断颞肌筋膜，注意保护颞肌。额顶部无颞肌的区域只有帽状腱膜，则用电刀沿手术切口切断帽状腱膜至颅骨。然后开颅，颅脑手术病灶内操作结束后开始关颅时，取人工硬脑膜，覆盖适配硬脑膜于修补区，调整角度以能完全覆盖硬脑膜缺损区，以1号线严密缝合硬脑膜与人工硬脑膜对应边缘。

1.2.2观察组观察组患者采用自体筋膜修补硬脑膜。手术操作步骤：患者全身麻醉，常规消毒铺巾，额颞部弧形切口，于颞肌筋膜外剥离皮瓣并向颈部翻起，固定。于颧弓上缘位置用电刀切断颞肌筋膜，注意保护颞肌。额顶部无颞肌的区域只有帽状腱膜，则用电刀沿手术切口切断帽状腱膜至颅骨。然后，由下向上完整地剥离肌筋膜和部分帽状腱膜，取下的筋膜浸泡于生理盐水中备用。颅脑手术病灶内操作结束后开始关颅时，取自体筋膜，四周夹4～5把小号止血钳，牵拉展开卷曲的自体筋膜，覆盖适配硬脑膜修补区，调整角度以能完全覆盖硬脑膜缺损区，以1号线严密缝合硬脑膜与自体筋膜对应边缘。

1.3观察指标(1)2组患者均于术后第2、4、6、8天换药，观察手术切口愈合及脑脊液漏、切口感染、脑膨出、癫痫等并发症发生情况。(2)术后3个月对2组患者进行日常生活活动(activities of daily living，ADL)评估分级：I级：患者完全恢复日常生活；Ⅱ级：患者部分恢复日常生活或可独立生活；Ⅲ级：患者需要他人帮助或扶拐可走；Ⅳ级：患者卧床，但存在意识；Ⅴ级：植物生存。I～Ⅲ级为预后良好，Ⅳ～Ⅴ级及死亡患者为预后不良。(3)分别于术前及术后3个月对2组患者进行GCS评分。

2 结果

2.12组术后3个月ADL比较术后3个月，观察组患者ADL评分分级为I级45例、Ⅱ级21例、Ⅲ级23例、Ⅳ级1例，ADL预后良好率为98.89%(89/90)；观察组患者ADL评分分级为I级20例、Ⅱ级13例、Ⅲ级12例、Ⅳ级5例，ADL预后良好率为90.00%(45/50)；观察组患者ADL预后良好率显著高于对照组(χ2=6.191，P<0.05)。

2.22组患者GCS评分比较结果见表1。2组患者术前GCS评分比较差异无统计学意义(t=2.362，P>0.05)；2组患者术后3个月GCS评分显著高于术前(t=7.123、9.612，P<0.05)；术后3个月，观察组患者GCS评分显著高于对照组(t=5.710，P<0.05)。

表12组患者手术前后GCS评分比较

注：与术前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

2.32组患者术后并发症发生率比较结果见表2。观察组患者脑脊液漏、切口感染、脑膨出及癫痫发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表22组患者术后并发症发生率比较

Tab.2Comparisonoftheincidenceofpostoperativecomplicationsbetweenthetwogroups

组别n脑脊液漏/例(%)切口感染/例(%)脑膨出/例(%)癫痫/例(%)对照组505(10.00)4(8.00)6(12.00)7(14.00)观察组901(1.11)1(1.11)2(2.22)3(3.33)χ26.1915.7045.5144.429P<0.05<0.05<0.05<0.05

3 讨论

近年来，随着颅脑手术的微创化、精准化发展，脑外科医生对手术越来越精益求精。脑脊液漏是开颅手术常见的并发症之一[7]。在开颅手术中，为了保护脑组织和术后手术切口更好地愈合，往往需要使用修补材料来修补硬脑膜。修补缺损的硬脑膜对于维持其解剖学完整性、保护脑组织及预防脑脊液漏、颅内感染、脑膨出、癫痫等并发症具有重要作用。目前，国内主要是应用自体筋膜和人工硬脑膜材料来修补缺损的硬脑膜[8]。硬脑膜修补取材多样，各有优缺点，而不同的修补材料效果也不同[9-10]。本研究对自体筋膜与人工硬脑膜在开颅手术中的应用效果进行比较，以期为临床选择硬脑膜修补材料提供参考。

人的颅顶头皮层次由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜和颅骨外膜；颞区层次由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、颞肌筋膜、颞肌和颅骨外膜[11]。颅顶部的帽状腱膜与额颞部的颞肌筋膜是延续为一体的，此层完整的膜性结构是极佳的硬脑膜修补材料。临床研究证实，自体筋膜可以安全用于硬脑膜重建[12]。自体筋膜具有以下优点：(1)自体筋膜是患者自体组织，无排异反应；(2)自体筋膜延展性好，有很大的弹性，利于术后减压；(3)自体筋膜质地柔软，覆盖在脑组织表面不会对脑组织产生不良刺激，与硬脑膜缝合后可以严密地封堵脑脊液外流；(4)所取下的自体筋膜面积充足，可与皮瓣等大，而骨窗一般不会超过这个面积，所以取下的自体筋膜面积足够。目前，人工硬脑膜主要是应用动物的膜性组织及人工合成材料制成，人工硬脑膜在修补硬脑膜缺损的实际应用中存在组织相容性、价格昂贵等缺点[13-14]。本研究结果显示，术后3个月时观察组患者ADL预后良好率显著高于对照组；2组患者术后3个月GCS评分均显著高于术前，观察组患者GCS评分显著高于对照组；观察组患者术后脑脊液漏、切口感染、脑膨出及癫痫发生率显著低于对照组；提示应用自体筋膜修补硬脑膜可以显著改善患者预后，降低并发症发生率。

综上所述，开颅手术中应用自体筋膜修补硬脑膜易于缝合，无排异反应，能显著改善患者预后，降低并发症发生率。

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