洪敏俐治疗感染后咳嗽的临床经验※

2018-01-18魏宗明洪敏俐

中医药通报 2018年1期

● 魏宗明洪敏俐

感染后咳嗽(post infectious cough)是指呼吸道感染本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周，甚至更长时间。X线胸片检查无异常，因以感冒后引起的咳嗽最常见，又称“感冒后咳嗽”[1]，归属亚急性咳嗽。据调查上呼吸道感染病史的患者，大约11%-25%会发生感染后咳嗽，在流行季节，感染后咳嗽发生率可高达25%-50%[2]。目前，西医主要采用中枢性镇咳药和第一代抗组胺H1受体拮抗剂等对症治疗，治疗效果一般[1]，且患者可能出现恶心、食欲减退、嗜睡等药物副作用，而且部分患者停药后咳嗽易复发，而中医中药对感染后咳嗽有较好的效果和明显的优势[3-5]。导师洪敏俐教授，主任医师，全国第三批优秀中医临床人才，漳州市首届名中医。从事中医、中西医结合临床工作30年，在治疗感染后咳嗽方面取得了较好的临床疗效，积累了丰富的经验。现将洪师辨治感染后咳嗽的临床经验总结如下。

洪师根据患者的四诊信息，结合四时感邪不同、年龄、素体禀赋、宿疾等因素，认为感染后咳嗽多由于感受外邪，表邪未尽，肺气失宣或邪郁少阳、枢机不利，或咳嗽迁延日久，正气已伤，无力鼓邪等因素引起。临症时根据患者不同的证灵活选方用药。

1 辨治思路

1.1表邪未尽，肺失宣降感染后咳嗽因外感六淫侵袭肺系，感冒急性期因治疗不当，表邪未尽，肺失宣降，肺气上逆。此时治疗以驱邪为主，宜宣、透使表邪消散。根据感染后咳嗽不同的症候特征，以寒热为纲，分为感受寒邪和感受温热之邪两大类。

1.1.1 外感寒邪外感寒邪侵入人体所发生的变化，多符合六经辨证，如寒邪恋肺，肺气上逆，宣降失调是咳嗽的主要原因之一。正如《医学心悟·咳嗽》曰：“微寒微咳，咳嗽之因，因风寒者十居其九。”强调了寒邪导致感染后咳嗽的重要性。如咳嗽、痰白，汗出恶风，不渴，苔白，脉浮缓或浮弱者，多为太阳表虚风寒留恋，予桂枝汤加减、桂枝麻黄各半汤调和营卫，疏散在表之邪；如咳嗽，咳声重浊，咳痰稀薄量多，伴咽痒、鼻塞、恶风，苔薄白，脉浮或浮紧，多为风寒之邪未尽，予华盖散宣肺化痰，散寒止咳；如咳嗽，遇冷则咳、干咳少痰，咽痒，舌淡红苔白，脉弦细，乃风寒犯肺，表邪未尽所致，予麻杏止嗽散加减宣利肺气、疏风止嗽。

1.1.2 外感温热之邪漳州地处闽南，属亚热带湿润季风气候，气候温和湿润，秋冬较短，春夏较长，漳州夏季的气温火辣，年平均气温较高，春夏季节，易感受温热之邪，感受温热病邪多遵循温病卫气营血的传变规律：如外感风热，未及时表散，出现咳嗽、痰少色黄、咽痛、口微渴等症，多为表邪未尽，邪在卫分，可予桑菊饮加减清热宣肺止咳；如见咳嗽，痰黄，胸闷脘痞，小便短少，苔白腻，脉濡为湿遏卫气，湿性缠绵，导致气机不畅，湿重于热，予三仁汤加减清利湿热，宣通气机止咳；如见咳嗽、痰黄黏，口苦、咽痛、小便黄赤，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，乃湿热并重，予甘露消毒汤加减清热解毒，利湿止咳。

1.2邪郁少阳，枢机不利感冒经过一定的治疗后，表症虽已经减轻，但咳嗽仍在，或太阳表证失治误治，致咳嗽迁延不愈，正气必虚，表证已罢邪入少阳，致少阳枢机不利，胆火上炎，三焦疏泄失常。因此，患者会表现出咳嗽、咽痒、咽干、口苦、脉弦等症。洪师认为邪郁少阳是感染后咳嗽的主要病机。对于邪入少阳，病位在半表半里的治疗宜和解少阳，调达枢机。洪师常用小柴胡汤治疗，其效甚佳。临症时，根据兼证多少，灵活加减，如表寒未解，宜柴胡桂枝汤，或小柴胡汤合华盖散；如表热明显时可加银花、连翘、菊花等疏散风热之品；如兼有痰湿宜小柴胡汤合二陈汤；如咳嗽，频清嗓，乃邪入少阳，痰气交阻咽喉，予柴朴饮；兼痰热合小陷胸汤或柴芩温胆汤，或加瓜蒌、浙贝、天花粉等清热化痰之品；兼脾虚合四君子汤。

1.3正气已伤，驱邪无力感冒后咳嗽迁延日久，多因素体正虚无力鼓邪或久病邪气基本已去，但正气已伤，导致咳嗽迁延不愈。此时以扶正为主，兼顾祛邪。若咳嗽日久，咳痰量多，清稀色白，伴倦怠、乏力、恶风畏寒、面白懒言，平素极易感冒，舌质淡，苔薄白、薄腻或白滑，脉弱，多为肺气虚、卫表不固、风寒恋肺，可用桂枝汤合玉屏风散加减；若咳嗽吐痰，痰色白稠，食少便溏，气短乏力，舌淡胖边有齿痕，脉虚缓，多为脾气虚，痰湿内蕴，可用六君子汤加减。若咳嗽，入夜尤甚，无痰或痰少而粘，音嘶，口干，咽燥，舌质红，少苔，脉细数，多为热病后期，气津两伤可予沙参麦冬汤加减。

2 病案举例

病案1 林某，女，31岁，职员。2017年5月15日初诊。主诊：咳嗽1月余。患者于1个月前开始出现咽痛，鼻塞流涕，后开始出现咳嗽，咳痰，痰白带黄，量多，于当地医院诊治，口服药物(具体不详)，症状好转，仍有咳嗽，求诊我科，辰下：干咳，口干咽干，纳寐可，大便干，舌偏红苔微黄根部厚，脉弦细。查体：咽部稍充血，双肺呼吸音清。中医诊断为咳嗽，证属邪郁少阳证；西医诊断：感染后咳嗽。治予小柴胡汤加减和解少阳，宣肺止咳。药用：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，太子参10g，大枣10g，炙甘草5g，生姜三片(自备)，牛蒡子10g，天花粉15g，竹叶10g，桑白皮10g，桔梗10g。7剂。药后诸症缓解。

按本案患者外感后咳嗽迁延1个月余，伴咽干、口干、脉弦等诊断为少阳证无疑。病机为邪犯少阳，经气不舒，内蕴胆热；邪正交争，邪有内陷之机。治宜疏解少阳，扶正祛邪。少阳病证，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不适宜，只有采用和解方法。用小柴胡汤加减和解少阳。本方中柴胡透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；柴胡配黄芩，外透内清，为和解少阳之关键；姜夏辛开散邪、和胃降逆；加桑白皮、竹叶、天花粉助柴、芩加强清肺热解郁火；加牛蒡子、桔梗、炙甘草宣肺止咳，清利咽喉；太子参、炙甘草、大枣扶正祛邪。

病案2 陈某，女，52岁，退休。2016年2月26日初诊。主诉：咳嗽3周。患者于3周前外感后出现咳嗽频作，夜间尤甚影响睡眠，咳痰，痰黏色淡黄难咯，曾多次就诊于当地医院，口服药物(具体不详)，症状未见好转，遂就诊我院。辰下：咳嗽，咳声重浊，呀呷有声，痰出咳减，口苦，纳可寐差，大便干，小便调。舌淡红苔中腻稍黄脉滑。中医诊断考虑外感咳嗽，表寒未解，里有郁热证；西医诊断：感染后咳嗽。拟以华盖散合小柴胡汤加减宣肺解表，清热化痰止咳。药用：生麻黄6g，杏仁10g，茯苓15g，桑白皮10g，桔红6g，苏子10g，柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，桔梗10g，瓜蒌10g，甘草5g。3剂。

2016年2月29日二诊：药后诸症大减，患者喜悦心情言溢于表，夜能安睡，偶有咳嗽，痰少难咯，口苦，舌淡红苔中腻稍黄脉滑。药中病机，守上方加薏苡仁15g。续予4剂而愈。

按发病时值立春，天气咋暖还寒，易感受风寒之邪，也是每年流感的好发季节。其主要病机为外感风寒，肺气郁闭，痰浊内蕴，郁久化热，外感风寒未解，内有郁热，予华盖散合小柴胡汤加减外散风寒，内解郁热，药中病机获效。