熄风化痰通络法治愈顽固性眼痛

安娜 ，张红 ，庄曾渊

眼痛最常与眼红和炎症联系在一起，但是，眼科检查时无明显眼部炎性病理改变的眼痛也不少见[1]。眼科检查角膜透明，无眼红或虹膜睫状体活动性炎症等不适。本文所讨论的眼痛即属此类。顽固性眼痛患者病程长，反复发作，疼痛难忍，治疗较为棘手，是眼科临床常见的疑难病症。庄曾渊研究员在临证中发现，本病的病机主要责之于风痰上扰，虽无瘀血之体征，但宗“初发在经在气,久病入络入血”之说，久病则瘀血阻络，故治疗上应熄风化痰，兼以祛瘀通络，详查正虚和邪实孰轻孰重，斟酌治疗主次先后，对顽固性眼痛或合并头痛的治疗效果颇佳，现将经验体会介绍如下。

1 概述

现代医学认为，眼痛的原因可以分为两组:(1)与眼睛异常或因眼病所致的神经异常感觉 (如角膜病、青光眼、巩膜炎等引起的三叉神经病变)。(2)常规眼科和神经系统检查正常而有眼痛，后者进一步细分为：①病位明确且持续的短期或长期眼痛或头痛；②疼痛来源于其他病理过程，有时远离眼球相关结构(二次眼痛)；③疼痛来源于眼眶，眶上裂，海绵窦或颅内等肿瘤或炎性疾病过程中，但普通的眼科和神经系统检查未见异常。还有些患者疼痛原因不明，只能被诊断为特发性眼痛或非典型性眼痛[2-3]。

眼痛与中医文献记载的“眼球疼痛”“眼酸目涩”等类似。顽固性眼痛患者自诉眼球或眼眶疼痛病程较长，久痛不愈，久治不愈，时作时止。因感觉神经支配的三叉神经分支司眼球和眼周区域的感觉，故常伴头痛。

2 病因病机

中医眼科认为眉棱骨痛多痰火或风热外侵[4]。庄曾渊研究员在多年的临床实践中总结规律，认为本病的中医病因病机，主要责之于内风与痰合邪为患，与肝脾二脏关系密切。

内风是阳气亢逆变动而生风的病理改变，由于与肝关系密切，常被称为肝风内动。《临证指南医案》曰：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。认为肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳失潜，亢逆无制而化风。而其痰的产生，一方面由于肝阳化风，风木过盛，克犯中焦脾土，使痰浊内生。正如《临证指南医案》所云：“风木过动，中土受戕，不能御其所胜……饮食变痰”。另一方面，肝阳化风实为阳热之证，肝阳化风，阳热炽盛，灼津炼液为痰。《血证论》云：“风者，肝阳之所生也。故风动即为热。”《医碥》言：“风木生于火热，以热为本，以火为标。凡言风者皆热也。”遂成肝风内动、挟痰上扰清空之证，发为眼痛。

此外，亦有因饥饱劳倦，嗜酒肥甘，脾气虚弱，清阳不升，运化失司，痰湿内生，聚而成痰，上蒙清窍，阻遏清阳而致的眼痛。脾气虚弱，运化失司，湿浊不化，聚而成痰。土虚则木横，肝木乘犯脾土，遂成肝风内动、挟痰上扰清空之证。《景岳全书》曰：“使脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患”。因此，脾胃虚弱，易于使肝气横逆而动风，形成风痰为患的病证。

内风与痰饮的病因久不消除，进一步耗气伤阳，津停血滞，终致痰瘀互结，阻滞眼窍，病势更加缠绵难愈，发为顽固性眼痛。

3 验案举隅

病例1 雪某，女，50岁。初诊：2014年5月27日。主诉：左眼疼痛4年。现病史：左眼疼痛，伴左侧头痛明显，呈阵发性刺痛。怕冷，眠差，纳差，便干，舌淡红苔薄，脉弦细。既往史：双眼葡萄膜炎反复发作30余年，目前病情稳定。眼科检查：视力右眼0.15，矫正0.5，左眼0.12，矫正0.5。双眼眼前节无炎症，左眼虹膜见小网样脱色素斑。眼底未见明显异常。中医诊断：“左眼眼球疼痛”，证属清阳不升，风痰阻络。治法：调气化痰，熄风通络。方药：玉屏风散和加味温胆汤加减。处方：党参15 g，生黄芪15 g，炒白术10 g，姜半夏 10 g，茯苓 15 g，陈皮 10 g，枳实 10 g，石菖蒲8 g，五味子 8 g，防风 10 g，远志 10 g，煅龙牡各20 g，钩藤 12 g，全蝎 3 g，7剂，水煎服。二诊：1周后，患者服药后自觉眼痛止，仍偏头痛。视力：右眼0.2，矫正0.5，左眼0.15，矫正0.5。眼科检查同前。食欲增，夜寐欠安，脉细苔薄。原方加合欢皮15 g，白芷10 g，天麻8 g，去煅龙牡，石菖蒲，7剂，水煎服。随诊1年，目痛、头痛未见复发。

病例2 程某，女，56岁。初诊：2012年12月18日。主诉：双眼眼眶痛伴头痛30余年。现病史：患者30年前出现双眼眼眶痛、头痛，阵发性加剧，服用阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因等药物后可短期内（1～2 d）缓解症状，使用正天丸、川芎茶调散等中药后症状加重。脉细苔薄，舌质暗，有时口干，纳眠可，二便调。眼科检查：视力 右眼1.0，左眼0.8。双眼前节正常。双眼视盘色红边界欠清，视网膜动脉反光强，静脉充盈迂曲，散在动静脉压迫，黄斑中心凹反光可见。眶上切迹压痛。辅助检查：头颅CT、MRI检查均无异常。眼B超：双眼眼动脉血流速度较正常偏低。血流变及血沉：全血粘度及血沉偏高。中医诊断：“双眼眉棱骨痛”，证属风痰内袭，络脉瘀滞。治法：熄风化痰通络。方药：芍药甘草汤合化坚二陈丸加减。处方：白芍20 g，炙甘草 10 g，僵蚕 10 g，黄连 8 g，姜半夏 10 g，茯苓 15 g，陈皮 10 g，钩藤 12 g，白菊 10 g，全蝎 3 g，藁本10g，地龙10g，7剂，水煎服。 二诊：2013年5月14日，患者自初诊服7剂后眼眶及头痛症状缓解明显，自行继服上方30剂，症状基本缓解。2周前开始自觉眼眶稍有疼痛，眼科检查同前，复查眼B超：双眼眼动脉血流速度正常。血流变及血沉正常。处方：原方加赤芍15 g，当归10 g，14剂，水煎服。至今未复发。

4 辨证论治及用药规律

病例1的患者左眼疼痛4年余，长期服用止痛药，只能减轻症状而不能痊愈。来诊时眼部检查未见明显病变，唯虹膜处有一圆形病灶，无虹膜粘连，追问病史，发病前，左侧额部有带状疱疹病史，以往也有医生怀疑发病与带状疱疹有关。中医四诊合参，辨证为清阳不升，风痰阻络，故方用加味温胆汤和玉屏风散加减，加煅龙牡、钩藤、全蝎熄风，生黄芪、防风升清阳，而后守方化裁，7剂后痛减，14剂后痛止。

病例2的患者双眼疼痛30年余，服用祛外风中成药反病情加重，亦提示此为内风作祟。来诊时眼底检查见血管改变，伴头痛，辅以超声、血液检查结果，考虑为血管神经性病变。中医四诊合参，辨证为风痰内袭，络脉瘀滞，治疗亦应抓住风痰为本的病机，方用芍药甘草汤合化坚二陈丸加减，加钩藤、白菊、全蝎平肝熄风，藁本引药上行并止痛，因病程长而久病久痛入络，酌加地龙、赤芍、当归活血祛瘀通络，取得满意疗效。

由此可见，在顽固性眼痛治疗上当以熄风化痰为主，兼以祛瘀通络。一方面通过调补脾肝二脏，恢复脏腑功能，使气机升降归于正常，同时亦可达治风痰的作用。治肝者，通过清肝柔肝熄风，肝气条达则内风平，在脾者，补脾以杜生痰之源。在此基础上，再配合活血祛瘀之品。用药情况归纳为善用平肝熄风和健脾化痰药，酌情选用活血祛瘀通络药和适当运用虫类通络药。一是善用平肝熄风药。如菊花、天麻、钩藤、石菖蒲、全蝎等标本兼顾。另外，肝为用阳之刚脏，非柔不和，故酌加柔肝之品，如芍药甘草汤等。若“风木土动，中土受戕，不能御其所胜”，治宜注重益气固本，药用党参、黄芪、炒白术、当归、白芍、炙甘草之类。二是善用健脾化痰药。多选用味辛者，因其功善行气。如治痰方剂中常用的半夏、陈皮味辛性温，善于走窜，合枳实、茯苓、甘草则理气开郁，和中健脾。三是酌情选用活血祛瘀通络药。由于久痛入络，邪结幽深，病势缠绵，故多选用祛瘀药之效强力著者,如川芎、赤芍、当归、丹参、桃仁、红花等。四是适当运用虫类通络药。顽证疴疾加虫类药以搜风剔络，以追拔沉混气血之邪。清代名医叶天士认为对于久病久痛等证，非一般药物可奏效，而虫蚁之类属“蠕动之物可以松透病根”，利用其善行走窜之性以搜剔络中混处之邪，温通血脉，常会收到事半功倍之效。需要注意的是，切不可提起久病入络，久痛入络，在遣药上，必然要用虫类通络或活血化瘀药，如此未免失之偏颇，应当审其病机而论。其病机主要为风痰阻窍，故治疗时重在调气化痰，兼顾活血。

若偏头痛，酌加白芷、藁本等。眠差者，酌加利窍安神之品，如石菖蒲、远志、合欢皮、煅龙骨、煅牡蛎等。考虑病位在上，酌加引经药入病所之品，如防风、白芷、升麻、藁本等。

[1] Ringeisen AL,Harrison AR,Lee MS.Ocular and orbital pain for the headachespecialist[J].Curr Neurol NeurosciRep,2011,11(2):156-163.

[2] Brazis PW,Lee AG,Stewart M,et al.Clinical review:the differential diagnosisof pain in thequiet eye[J].Neurologist,2002,8(2):82-100.

[3] Friedman DI.The Eye and Headache[J].Continuum(Minneap Minn),2015,21(4 Headache):1109-1117.

[4] 廖品正主编.《中医眼科学》（M）.人民卫生出版社，北京，1985：82.