生长抑素治疗胆道引流术后水样胆汁的效果分析

刘茂春

术后水样胆汁是指肝胆手术后经T管引流至体外的胆汁色淡稀薄呈水样, 每日胆汁引流量＞1500 ml, 甚至达3500 ml左右, 通常见于术前有淤胆、胆道手术梗阻解除后的患者,而与胆管炎症关系不确定。由于大量胆汁丢失, 易致患者水电解质紊乱、营养不良等引发不良预后［1,2］。2009～2017年本科收治的因胆总管结石而行胆总管切开取石、T管引流术184例患者, 其中有6例术后出现水样胆汁。本病较少见,病因尚未确定, 既往治疗缺乏手段, 本科于2009年首次将生长抑素用于治疗胆道术后水样胆汁并取得良好效果, 至今共治疗6例患者, 均取得显著疗效, 现报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2009～2017年本科收治的184例因胆总管结石而行胆总管切开取石、T管引流术患者中6例术后出现水样胆汁的患者的临床资料, 其中男5例, 女1例；年龄52～70岁, 平均年龄61岁, 均以右上腹痛来诊, 病程1～3个月；发热并黄疸1例；6例均有肝功轻度异常, 谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素、直接胆红素均有不同程度升高；2例血常规白细胞＞10.0×109/L；影像学检查：5例彩超及CT见胆囊结石及胆总管结石, 1例单纯胆总管结石, 6例胆总管均有扩张, 直径1.1～1.6 cm。

6例均行开腹胆囊切除, 胆总管切开取石、T管引流术,术中于胆总管内取出块状结石或泥沙样结石, 并经胆道镜证实结石取净, 胆总管下段及oddi括约肌通畅, 肝脏均无明显硬化, 但有轻重不同淤胆, 切开胆总管溢出的胆汁, 只有2例有脓性胆汁, 其他4例见浑浊胆汁。6例患者中, 5例于术后第3～5天经T管引流色淡稀薄水样胆汁1500～1800 ml,1例于第7天经T管引流色淡稀薄水样胆汁3500 ml, 患者一般状态无特殊变化, 生命体征无异常波动。

确定术后引流出现水样胆汁后, 即给予生长抑素(扬子江药业集团有限公司, 规格：3.0 mg/支)经静脉泵持续输注。用法用量：开始时取0.25 mg静脉缓慢推注, 3～5 min推注完,余下2.75 mg配成44 ml生理盐水溶液, 按4 ml/h(含生长抑素0.25 mg)经静脉输液泵持续静脉泵入, 可维持11 h, 然后每支生长抑素粉针剂用生理盐水48 ml, 继续持续泵入, 可维持12 h, 静脉泵注药不得间断, 如有特殊情况发生导致注药间断时间＞5 min, 需重新如初始用药。其他术后用药无需特殊调整。待胆汁引流减少至＜1000 ml时, 可逐步减少生长抑素用量, 即调整静脉泵由4 ml/h降至3、2 ml/h, 当胆汁引流减少至＜500 ml时, 可试停药, 如引流量因停止使用生长抑素又有增加, 可再次使用。

水样胆汁引流量1500～1800 ml的5例患者, 于用药后第2天引流量即控制在800～1000 ml, 经逐步减少生长抑素用量后, 于用药后5～7 d停药, 经T管引流正常胆汁400～500 ml。术后2周经T管造影后闭管, 带管出院, 术后2个月顺利拔除T管。于术后第7天引流3500 ml水样胆汁患者共使用生长抑素19 d, 在出现水样胆汁后按上述用法用量给予生长抑素, 用药后第2天胆汁引流量降至2500 ml, 6 d后胆汁引流量350～600 ml/d, 用药第9天(术后16 d)停用生长抑素, 但停药次日再次引流出水样胆汁, 仍达3500 ml, 立即按上述方法再次给予生长抑素, 同时做磁共振胰胆管造影(MRCP)检查, 排除了胆道梗阻因素, 使用生长抑素1 d后, 引流量降至2500 ml, 其后10 d, 生长抑素在1～4 ml/h(生长抑素3 mg/生理盐水48 ml, 0.0625～0.2500 mg/h)之间调整观察, 胆汁引流量随生长抑素用量增减波动在600～1300 ml间, 呈负相关,至术后27 d完全停用生长抑素, 胆汁引流保持在400～600 ml左右。经T管造影后闭管, 带管出院, 术后2月顺利拔除T管。

2 讨论

胆总管切开、T管引流术是普外科常见手术, 术后每日观察记录胆汁颜色、量、浑浊度及沉淀物, 胆汁量一般300～500 ml/d, 术后7～10 d随胆道炎症减轻, 胆管下端水肿消退, 胆汁大部分经胆管流入十二指肠而外引流量逐渐减少,胆汁颜色转为澄清。普外学科以往对术后引流出现水样胆汁的共识是：早期胆汁肝硬化及胆管炎是胆总管切开引流术后水样胆汁的主要病因。一些长期严重梗阻性黄疸或并有胆汁性肝硬化患者, T管每日引流稀薄、色浅淡的水样胆汁达1000～3000 ml, 可引起严重脱水、低钠、低钾、酸碱失衡等电解质紊乱［3-5］。临床应对措施是大量补充水、电解质液、血浆、人体白蛋白等胶体液以及大剂量联合应用抗菌素和各种肝脏营养药物, 但往往因患者高龄、心肺肾功能不佳、或无法承受过高的经济支出而无法获得满意临床效果, 出现不良预后。通过对本文6例患者的临床资料进行回顾性分析,作者认为, 胆道术后引流水样胆汁是胆道梗阻解除后胆管内压力急骤降低、总肝管血流量增加、导致胆汁分泌亢进所致,长期胆汁淤积患者发生水样胆汁机会增大, 肝硬化与胆管炎症与水样胆汁的发生无明确关系。

生长抑素是人工合成的环状十四氨基酸肽, 不仅可抑制胃泌素、胃酸、胃蛋白酶、胰腺的外分泌, 生长抑素还可以明显减少内脏器官的血流量而又不引起体循环动脉血压的显著变化, 故临床广泛用于治疗上消化道出血及肠瘘胆瘘胰瘘,均取得良好效果［6,7］。据此, 作者尝试在治疗胆道手术后引流水样胆汁时持续给予生长抑素, 并观察生长抑素用量与引流水样胆汁量的关系, 两者呈明显的负相关, 本组6例患者未采用经典的大量补充水、电解质液、血浆、人体白蛋白等胶体液以及大剂量联合应用抗菌素和各种肝脏营养药物的方法, 仅在术后常规治疗基础上投予生长抑素, 获得满意疗效。

综上所述, 生长抑素对胆道引流术后水样胆汁的治疗效果确切。