略述《内经》理论在肾系疾病诊治中的应用

李季,蒙向欣,吴立友

(广州市中医医院肾内科，广东 广州 510130)

《内经》作为祖国医学的理论奠基著作，在中医学术发展史上具有不可替代的作用[1]，它不仅规定了中医学的基本发展方向，也成为历代中医学术思想不竭的源泉。中医肾病的范围较广，包括水肿、癃闭、关格、溺毒、虚劳等多种内科疾病[2]，亦包涵了现代医学中肾小球疾病、肾病综合征、狼疮性肾炎、慢性肾脏病等一系列肾脏疾病的临床表现。笔者在平日临床工作过程中，以《内经》理论为指导在肾系疾病的诊治过程中取得少许体会，特不揣肤浅，述管见如下。

1 《内经》关于肾的认识

《素问·本神篇》[3]阐述了形神合一的“形神观”：“肾藏精，精舍志”“心藏脉，脉舍神”“肝藏血，血舍魂”“肺藏气，气舍魄”“ 脾藏营，营舍意”。强调了以五脏为中心，精气为基础，内涵神志，外合形体的“形神合一”理论，其思想为全面认识人体疾病以及疾病的治疗法则确定了坚实基础[4]。《素问·逆调论》曰:“夫水者循津液而流也。肾者水脏，主津液”。指出了肾脏主津液的功能。全身津液归于下焦之后，通过肾的蒸腾和气化，使清的部分蒸腾上升，向全身布散；浊的部分下降化为尿液，注入膀胱排除体外，此为肾的升清降浊。《素问·水热穴论篇》:“帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者胃之关也，关闭不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”。说明肾脏司开阖和温化作用一旦失调，就会使体内水液阴阳失衡，影响水道畅通，导致“聚水而生病”。“帝曰：诸水皆生于肾乎？岐伯曰：肾者牝脏也，地气上者属于肾，而生水液也，故曰至阴。勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水”。《内经》在理论上说明了肾和体内水液、津液之间的密切关系，阐述了肾病的病因和病机，也为后世的治疗奠定了基础。

2 内经理论在肾系疾病中的具体运用

《素问·疏五过论》:“五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主”； 《素问·宝命全形论》在治病五法中:“一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰知砭石大小，五曰知腑脏气血之诊”。条文阐述了医生需要全面掌握医学的基础理论和诊治技能，从解剖、脏腑生理、病理等方面出发，正确的运用针灸、方药等多种治疗手法进行治疗。《素问·移精变气论》:“闭户塞墉，系之病情，数问其情，以从其意”，条文要求医生在疾病诊治过程中创造良好环境，细致耐心的了解病情，以便准确的把握病因[5]。《灵枢·师传》:“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其所苦”。治疗过程中和患者保持良好沟通，消除不良的心理及情志变化[6]。《灵枢·邪气脏腑病形》:“能参合而行者，可以为上工”；《素问·疏五过论》:“审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣”。具体在肾系疾病的诊治过程中，要求善于运用色脉诊法，结合时令气候[7]，具体病情，最后四诊合参，综合分析，力求得到全面和周到的诊断及治疗。

2.1 肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿

《素问·奇病论篇》：“帝曰：又并庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风。肾风而不能食，善惊，惊已心气痿者死”；《素问·风论篇》：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在颐上，其色黑”。经文描述了腰脊疼痛、色黑、大小便或隐曲之事(如房事等)功能不利；或脉大(脉大为劳)，肾虚及脾则不能食，及心则惊，甚则致心痿而死；或多汗恶风，颜面浮肿如有水状等种种肾风[8]的临床表现。

《灵枢·水胀》云：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”；《灵枢·邪气脏腑病形篇》中：“醉以入房，汗出当风，则伤脾……若入房过度，汗出浴水则伤肾。”描述了外感风寒与汗出水湿相合起病的过程。《素问·气厥论篇》：“肺移寒于肾，为涌水，涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也”。

肾病治疗上常常要使用到祛风类药物。“风为百病之长”，临床上肾小球肾炎、肾病综合症患者多因感受外邪而发病或复发，外邪多为风邪，可兼杂风寒、风热或风湿。风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，上不能宣发水津，下不能通调水道输于膀胱，以致风遏水阻，导致肾脏发为水肿之症。故在治疗上重在祛邪，常运用祛风解表、利水渗湿、清热解毒之法，方用越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤等加减治疗。常用药物有麻黄、苏叶、连翘、蝉蜕、地肤子等。临床上反复发作的肾病综合征的水肿乃肾之水脏主津液的功能失调所致，在获得缓解后仍需温肾健肾固肾[9]，以期肾病患者的长期缓解及至痊愈。

在急慢性肾小球肾炎、肾病综合征和狼疮性肾炎的大部分患者中，风邪始终贯穿于疾病的始末。肾深居下焦，风邪内侵后潜存于内，形成肾中之风，风邪痹阻肾络，导致气滞血瘀，病情顽固；肾中风邪内扰，气化不健，封藏失职，导致水肿、蛋白尿、血尿难以消除。风气“内不得通，外不得泄”(《素问·风论》)是导致水液停留泛溢皮里的主要原因。风邪伤肾中的一条重要病机为“风毒”伤肾[10]故治疗上非祛风除湿，活血通络之重剂所不能达。临床上常用的中药及成药有：雷公藤、雷公藤多苷、火把花根片、昆仙胶囊等含雷公藤制剂类药物。使用雷公藤[11]要特别注重煎煮时间和配伍关系，并在疗程完成后要加强调理以顾护正气，最终达到“正气内存，邪不可干”的目的。

2.2 肾苦燥，急食辛以润之

《素问·脏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。在糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭等患者中“肾苦燥”的现象尤为常见。“肾苦燥”实为肾之阳气不足，气不布化津液所致，肾阴凝结不能化津、蒸津、载津、布津，在多种肾病证中所出现的或渴，口干咽燥，或筋燥，或大便干、尿少便涩等种种表现，都是水湿与干燥并存体内的征象。所以治当“辛以润之”，以辛味之药，以鼓舞肾气，使津随气布。张介宾曰：“肾为水脏，藏精者也。阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖其能开腠理，致津液者，以辛能通气也。水中有真气，唯辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥”。辛润的药物多以调畅气机，开通气道，化气布津为主。在具体处方过程中，既要防止外邪内传，又要防止祛邪伤正，更要防止扶正恋邪[12]。平日临床上常处以实脾饮、五苓散合五皮饮等。

2.3 去菀陈莝

《素问·宣明五气》：“膀胱不利为癃”。《素问·五常政大论》：“其病癃闭，邪伤肾也”。急慢性肾功能衰竭表现出的水电解质、酸碱平衡紊乱，代谢产物潴留等一系列症候群，如恶心呕吐、水肿、尿少、甚则抽搐、昏迷，是临床上棘手的危重症。《素问·汤液醪醴论》云:“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服”；《素问·针解》：“菀陈则除之者，出恶血也”。“开鬼门”的汗法、“洁净府”的利水法和“去菀陈莝”的祛除体内之陈积浊液法，是治疗脾肾虚衰不能升清降浊所致湿浊潴留诸证的重要三大治则。在诊疗急慢性肾功能衰竭浊毒内盛者，强调祛邪的重要作用，运用五脏配五味的补泻原则[13]，灵活运用通腑泻浊方法，或荡涤浊毒或泄浊兼扶正。特别 在急危重症的肾病患者中，着重强调扶正祛邪的治则治法[14]。常用大黄温胆汤加味[15]、凉膈散、三承气外，常配合复方大黄灌肠液(生大黄、崩大碗、槐花)保留灌肠。

2.4 衰其大半而止

《素问·评热病论篇》：“邪之所凑，其气必虚”。肾病的形成，相当一部分患者是由于各种原因导致正气亏虚，继而受风寒湿等邪侵袭，又或因疾病反复迁延，正气损伤，如慢性肾脏病早期、难治性肾病综合症等疾病，病初随着水湿浸渍或疮毒内侵，常致目裹浮肿，胸腹坚满，脘腹撑急，甚则喘息上气，汤水难下，不得眠卧。此时胸腹水液积聚为主要病症，治当以先攻下逐水为先，若经治疗水肿退半，仍攻逐不已则会致使正气虚衰而欲脱，故水肿退半不可过伐；再如各种原因所致慢肾衰患者，随着脾肾衰败不能疏导、运化以致湿浊瘀血内阻，治疗上当以通腑泻浊，祛瘀陈莝之法，施以泄浊祛瘀之品，但主张峻药缓用，恐其攻伐太过。《素问·六正纪元大论篇》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。所谓“衰大半”者，说明邪实已得到化解，根据本病本虚标实的病机特点，正气虚弱为疾病的主要特征，治疗后期应以扶助正气为主。如IgA肾病患者后期表现为尿血日久，倦怠乏力，气短声低，劳累后血尿加重，在凉血止血之后以应补气摄血之品补中益气汤加味治疗。因此，临床上选用补益脾气[16]、温肾壮阳[17]、益气养阴之法以顾护正气，方用香砂六君子、六味地黄丸、参苓白术散，成药如百令胶囊(虫草菌丝)等。常用药物有黄芪、五爪龙、党参、肉苁蓉、麦冬等。

2.5 诸噤鼓栗，如丧神守，皆属于火

急性肾衰竭患者中许多形体壮盛之人，因受外伤、中毒、感染，或用药不当，或感受秽浊、湿热之外邪，导致邪气直入体内，正气奋而抗邪。又如狼疮性肾炎重度活动者，临床上表现为烦躁、胸闷气促、高热寒战、乏力，甚至意识模糊，昏迷等症。此属《素问·至真要大论》所述：“诸噤鼓栗，如丧神守，皆属于火”。“鼓栗”反映了这种正邪交争之证，邪气深伏于里，阳气被郁，不能外达温养五脏、四肢、肌肉，故发为鼔栗，治疗当清热解毒透邪，宜牛黄清心丸、安宫牛黄丸等。

3 小结

内经的医学科学价值，还是要体现在它对临床实际诊疗的指导作用上。《素问·异法方宜论》:“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知之大体也”。在肾系疾病的具体治疗过程中，利用现代治疗手段“杂合以治”的同时，更要做到“得病之情，知治之大体”。要充分运用《内经》在脏象经络、病因病机、卫气营血、诊法治则等方面理论，“谨察阴阳而调之，以平为期”，精心处方，最终达到最佳的临床治疗效果。如何进一步弘扬博大的《内经》理论，把其中的科学原则和有效方法充分的运用到实际临床中去，将是广大中医药工作者共同努力的方向。