血液透析依赖的肾衰患者行体外循环手术的治疗

叶小强 黄磊 任明明

作者单位：518000 北京大学深圳医院心血管外科

尿毒症行血液透析患者容易诱发心脏器质性和功能性改变［1］,随着血液透析患者数量的增多,同时合并风湿性心脏病、感染性心内膜炎、先天性瓣膜病变、主动脉夹层、先天性心脏病等心脏病变的患者也不少见。由于尿毒症患者存在自身代谢、内分泌调节及酸碱电解质的特殊性和局限性,肾功能衰竭(肾衰)患者行体外循环手术的风险高于非肾功能衰竭患者,肾衰成为心血管手术并发症和死亡率最高的危险因素之一［2］。为血液透析依赖的肾衰患者行体外循环手术,对患者本人和医生都是一项重大考验。本文通过本单位的治疗经验,结合相关文献,对血液透析依赖的肾衰患者行体外循环手术的相关治疗进行阐述。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月～2018年1月北京大学深圳医院心血管外科收治的6例肾衰血液透析合并体外循环手术患者,其中,男4例,女2例；年龄26～56岁,平均年龄40岁；体重30～87 kg,平均体重58.5 kg。肾衰病因：3例慢性肾炎,2例糖尿病肾病,1例病因不详。术前血液透析时间1周～1年,中位血液透析时间6个月。入院时肌酐250～849 μmol/L,中位肌酐420 μmol/L。心血管疾病：2例为二尖瓣及主动脉瓣轻度狭窄并重度关闭不全；1例为二尖瓣重度关闭不全；1例为主动脉瓣二叶化畸形伴重度关闭不全,升主动脉扩张,二尖瓣重度关闭不全；1例为主动脉A型夹层；1例为感染性心内膜炎,主动脉瓣中度关闭不全,二尖瓣中度关闭不全。心功能：根据纽约心功能分期,美国纽约心脏病学会(NYHA)2级2例,NYHA 3级3例,NYHA 4级1例。术前左心室舒张末径48～70 mm,中位左心室舒张末径55.5 mm；左心室射血分数48%～65%,中位左心室射血分数60.5%。6例患者术前均行冠状动脉CT血管造影(CTA)检查,均未见明显冠脉狭窄。

1.2 方法 手术前1 d常规行血液透析治疗,将血钾维持于4.0～4.8 mmol/L,中位血钾为 4.5 mmol/L；术前根据病情不同,适当加用多巴胺强心治疗；对于术前通过动静脉造瘘行血液透析的患者,在手术结束前常规留置股静脉置管备床边血液透析治疗,同时强调对动静脉造瘘侧肢体的保护。术毕回监护室开始血液透析时间为60～170 min,中位血液透析时间为120 min,常规每隔1～3 h行动脉血气分析,维持水电解质及酸碱平衡稳定。术后常规输入浓缩血小板1～2 IU,血红蛋白＜90 g/L 时输入红细胞悬液,根据患者血浆渗透压、血浆白蛋白浓度及循环血容量高低输入适量新鲜冰冻血浆。3例患者行二尖瓣机械瓣置换+主动脉瓣机械瓣置换+三尖瓣成形术,1例行二尖瓣机械瓣置换+三尖瓣成形术,1例行Bentall术+二尖瓣机械瓣置换+三尖瓣成形术；1例行升主动脉置换+全主动脉弓置换+象鼻支架植入术。心肺流转时间为119～204 min,中位心肺流转时间为 181.5 min；主动脉阻断时间为55～144 min,中位主动脉阻断时间为 109 min；术中出血量为600～1000 ml,中位术中出血量为900 ml；术中常规行超滤处理,超滤量为2000～5500 ml,中位超滤量为2750 ml；术后4例在开放主动脉后自动复跳,2例在行术中除颤2次后复跳；术中常规放置心脏临时起搏导线。

2 结果

6例患者术后全部康复出院,短期生存率为100%(6/6)。1例感染性心内膜炎术前即存在心功能衰竭患者,术后出现低心排血量综合征,在术后回监护室当天即置入主动脉内球囊反搏(IABP)辅助循环,并加用垂体后叶素维持血压,IABP辅助1周后顺利撤机,并在术后12 d因肺部感染行气管切开,经积极治疗后脱离呼吸机。术后第1天心包胸骨后引流190～300 ml,中位心包胸骨后引流为250 ml。呼吸机辅助通气时间24 h～29 d,中位呼吸机辅助通气时间为48 h；术后ICU住院时间3～64 d,中位术后ICU住院时间为5.5 d。所有患者无大出血、严重水电、解质平衡紊乱等并发症发生。出院前心功能 NYHA 评级2级4例,3级2例。

3 讨论

随着当前医疗水平的提高及社保的普及,尿毒症血液透析患者的生存时间明显延长,心血管疾病的并发症已成为尿毒症患者死亡的主要原因［3］,也使得尿毒症合并心血管疾病,包括瓣膜病、冠心病、主动脉夹层等需要体外循环手术的情况越来越多见。

尿毒症患者有着其独特的全身性病理生理特点,包括动脉粥样硬化症、冠脉弥漫性狭窄、主动脉壁钙化、水、电解质及酸碱平衡紊乱、凝血功能异常、全身抵抗力降低等特点,同时容易合并高血压、糖尿病、高脂血症等相关代谢性疾病［4］,这些无疑会增加体外循环围手术期的风险,并发症发生率和死亡率将明显升高［5］。肾衰患者行心血管手术后病死率在50%以上,若为瓣膜置换术则病死率更高［6］。在进入终末期肾病之前,尿毒症已开始毒害心肌组织导致致出现尿毒症性心脏病［7］,文献显示,术前即有肾功能不全患者在接受心脏手术后,伤口引流量、心律失常、延迟通气、肺部感染等相关并发症明显增加［8］。而尿毒症患者行体外循环手术的相关风险明显高于非终末期肾病组。

肾替代治疗(RRT)是尿毒症患者赖于生存的手段,也是在体外循环围手术期治疗的最重要的武器。术前1 d血液透析、降钾、维持酸碱平衡及纠正电解质紊乱,保持稳定的心功能状态,维持血钾于正常低限水平,可给手术日当天的液体输注和补钾治疗创造较大的液体空间。术前根据心功能状态,适当强心支持治疗；由于肾衰患者代谢障碍,使用洋地黄药物时容易发生洋地黄中毒［9］,术前强心治疗可选用多巴胺。术中使用低温体外循环,常规使用超滤技术,浓缩血红蛋白、血浆蛋白等有效成分,减轻心脏负荷,并可能清除部分炎症因子,减轻机体的炎症打击［10］；术中均常规留置股静脉置管备血液透析治疗。返回监护室后,尽早进行持续性肾替代治疗(CRRT),控制血流速于150～200 ml/min,根据血容量情况调整透析量,间隔2 h时复查血气,及时纠正电解质紊乱及酸碱异常。此后根据患者心功能状态,逐渐将CRRT转为RRT。本文6例患者术前均行RRT治疗、术中超滤、术后早期CRRT治疗,除有1例术前心衰的患者在术后再次出现低心排血量综合征之外,各例患者均未出现1天均为无肝素透析,术后24 h排除凝血功能障碍及出血风险后可加用肝素透析抗凝［11］。

相关文献显示,尿毒症合并体外循环手术的患者,手术越复杂,术后死亡率越高［12］。

Deutsch等［13］报道的204例尿毒症患者行心脏手术30 d死亡率为17.6%,冠状动脉旁路移植术(CABG)合并瓣膜置换组的死亡率明显高于单纯CABG组和单纯换瓣组。Jault等［14］回顾性分析了124例尿毒症合并心脏手术患者的相关数据后发现,心脏手术的复杂类型是死亡率增加的最大风险因素。所以对于此类患者,术中应尽量简化手术步骤,缩短手术及体外循环和主动脉阻断时间,减少机体炎症创伤,以利于早期拔除气管插管和术后心肺功能恢复。本文6例患者在术前均行冠脉CTA检查排除冠脉狭窄问题,术前制定正确的手术方案和补救方案,术中方可从容应对。

总之,尿毒症给体外循环围手术期将带来诸多不利影响,增加围手术期风险,但尿毒症并非为体外循环手术的绝对禁忌证。随着心血管外科整体水平的提高,肾衰患者接受体外循环手术变得相对安全。围术期综合应用RRT稳定酸碱、电解质及血容量平衡,制定正确的手术方案保证手术效果,减少手术时间,将可以使此类患者获得较好的效果。本文随访时间较短,长期的治疗效果有待进一步随访观察。