中医药防治稳定型冠心病的特色

2018-01-18，

中西医结合心脑血管病杂志 2018年2期

，

明确诊断的冠心病指有明确的心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植(CABG)术后及冠状动脉造影或无创检查证实有冠状动脉粥样硬化或有确切心肌缺血证据的病人[1]。稳定型心绞痛是指近60 d内心绞痛发作的频率、持续时间、诱因或缓解方式无变化，无近期心肌损伤的证据。2016年中国康复医学会心脏康复专业委员会公布的《稳定型冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》指出国内外指南一致建议将冠心病治疗药物分为改善预后和改善心绞痛两类。改善预后的药物包括抗血小板类药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂；改善心绞痛的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、硝酸酯类、伊伐布雷定和心肌代谢类药物[2-4]。2014年《稳定型缺血性心脏病诊断和管理指南更新》指出稳定型冠心病的治疗策略包括药物治疗和血运重建，复杂病变的慢性稳定型冠心病病人，选择血运重建治疗方案和策略时应由心脏团队共同决定[5]。通过指南得出，中国目前治疗稳定型冠心病的药物与世界治疗稳定型冠心病的方法一致，但在病人心身症状控制和整体调节方面，中医药有独特优势。这与现代医学的双心医学(又称为心理心脏病学或行为心脏病学)相符合。双心医学是将“精神心理因素”作为“心脏病整体防治体系”的组成部分，立足心血管疾病的学科体系，对心血管疾病受到精神心理因素干扰或表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题进行必要、恰当的识别和干预[6-7]。除治疗病人生理疾患以外，同时还要治疗病人心理疾病或心理障碍，帮助病人缓解心理的负面情绪[8]。“双心医学”与中医学“心主神明、形神合一”理论特别注重调节精神情志相似。对稳定型冠心病，中医药防治特色明显，既有理论依据，又有临床应用，通过充分发挥中医药优势，对稳定型冠心病病人进行整体干预，防治结合，提高病人生活质量，改善预后。

1 中医药理论特色

1.1 治未病治未病是采取预防或治疗手段，防止疾病发生、发展的方法，它包括未病先防、既病防变、瘥后康复等多个方面内容，为中医治则学说的基本法则。《黄帝内经》所说：“上工治未病，不治已病，此之谓也”。体质学是中医学理论一个重要方面，加强中医对体质特征的认识判定，是传统中医学的“治未病”理论的临床实践[9]。运用中医药综合干预体质不同方面的方法，预防心血管疾病的成功率显著升高，“治未病”的理论思想是预防医学的特点和优势[10]。

既病防变是指疾病发生后，应早期诊断、早期治疗，防止疾病的发展与传变。“瘀毒内蕴”是冠心病病人的一种临床常态[11]。有研究表明，在西医常规治疗基础上加用活血解毒中药可进一步降低冠心病病人升高的炎症因子水平，加用单纯活血药效果不明显，体现冠心病发生发展“瘀”“毒”的内在关联性[12]。一项中国医学科学院引领进行的4 870例冠心病病人治疗追踪发现，中药降脂药在冠心病3级预防具有良好作用，将冠心病危险降低45.1%，冠心病死亡危象降低31%[13]。

瘥后康复对稳定型冠心病尤为重要。冠心病的缓解期以本虚为本，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞相互影响。肾为先天之本，古人言：“年过半百，肾气渐衰”；脾为后天之本，张仲景言：“四季脾旺不受邪”[14]。因此缓解期应补脾益肾，同时应注意病邪从化。

通过对中医“治未病”思想的实践，有助于提高稳定型冠心病病人的生活质量，延缓疾病的进展，改善预后，充分发挥中医药在稳定型冠心病管理中的优势。

1.2 整体观念《内经》上说：“圣人之为道，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法。”中医学重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分结构上不可分割，功能上相互协调、互为补充，在病理上则相互影响。要求医者在诊疗过程中，有整体观念，不仅要对病人自身的整体性进行把握，且将病人的病证纳入天人一体的大环境、大系统中，努力达到天人合一的理想状态[9]。整体观念是中医的特色。在基础研究方面，现代西医学研究的药物作用靶点较单一，而大量中药研究显示，无论是单味中药组份，还是中药复方制剂，在防治心血管疾病方面常显示多靶点效应，中药在某一单一作用方面可能不及西药，但多靶点综合效应体现中医药的整体特色优势[15]。充分发挥中医整体观特色，对稳定型冠心病的防治发挥积极作用，提高临床疗效。

1.3 辨证论治辨证论治是运用中医理论观察分析诊断疾病，治疗处理疾病的原则和方法。包括辨证和论治两个紧密相连的阶段。辨证是分析、辨认疾病的证候，以病因、病机、脏腑经络等基本理论为依据，通过对四诊(望、闻、问、切)收集的症状、体征及其他临床资料进行分析、综合，从而辨清疾病的原因、性质、部位及邪正盛衰之间关系，概括、判断属于何种证候；论治根据辨证的结论，确立相应的治疗方法，据此选方组药。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系、不可分割的两个方面，是理法方药在临床上的具体运用。辨证论治作为中医诊疗疾病的一大特色，无论在理论上还是临床上，具有重要的意义。三因制宜是中医治疗学的重要原则，是中医学整体观念和辨证论治精神在治疗学上的具体体现。因人制宜，是根据个体不同的体质特性，制定适宜的预防保健和治疗措施原则。因时制宜，即根据不同的时间，灵活地制定适宜的预防保健和治疗用药措施的原则。因地制宜，即根据不同地域的人群体质特征，制定相应的预防保健和治疗措施的原则。三因制宜核心是区别其体质而治，即将人置于特定的时空坐标之中，分析制约影响体质的各种因素，重视体质特异性前提下，亦不放弃群类体质的趋同性。在强调辨证论治同时，不忘群防群治[16]。充分发挥辨证论治的个体化优势，结合三因制宜理论，更好指导稳定型冠心病的临床防治。

2 中医药防治特色

2.1 简便易行代茶饮代茶饮，又名以药代茶，即选用一二味或数味中草药(常研制成粗末后用)煎汤或以沸水冲泡数分钟后，代茶徐徐饮之，所选药物一般口感较好，方便实用，为稳定型冠心病病人减轻长期服药的痛苦，改善生活质量。临床上常用生山楂、玫瑰花、菊花、枸杞子泡服，根据病人体质适当加用药物，如气虚加用生黄芪，血瘀加用红花，湿热加用淡竹叶，伴有血压升高加用罗布麻，充分发挥中医辨证特色用药。

2.2 药食同源服药膳 “药膳”定义无统一标准，有些药膳定义为一种药用食品，在发挥保健作用同时，其内在营养成分对疾病的预防和治疗具有良好效果[17]；体质是个体在其生长发育过程中形成的形体、结构与机能方面的特殊性，在一定程度上反映机能方面的特征和机体阴阳气血盛衰的禀赋特点及对致病因子的易感性和产生疾病证候的倾向性[18]。体质是综合的、相对稳定的固有特质，具有一定范围内的动态可变性、可调性，通过调养，可使体质向好的方面转化[19]。陈李翠[20]在临床实践观察到：体质除受药物、锻炼等各种因素影响改变外，还受食物影响，且这种影响是不停止的。食物可改变体质，体质素虚的人服必要的补益之品后，可增强体质。只要注意饮食调节，加强体育锻炼，必要时以药物调理，方能纠正体质的偏衰偏盛。郑承铎等[21]认为询问进食不同性味和温度的饮食或药物后的反应，可作为临床上判断由于阴阳盛衰演变形成不同体质状态的辨证依据，是辨证论治过程中不可或缺的重要参考。冠心病的发生发展及康复治疗与饮食有密切关系，通过中医药的相关理论规范指导进行配制、组成、应用，以中药材和食物为原料，在烹饪理论指导下进行制作加工，根据不同食材的独特性效用，对脏腑盛衰、阴阳失衡、气血不畅等方面进行调整，发挥中医药膳强身健体、防病治病的药用效果。良好的饮食习惯对冠心病稳定期病人十分重要，山药、白术、薏苡仁可健脾养心；人参、黄芪、大枣可补益心气；当归、熟地、桂圆补益心血；三七粉、生山楂活血化瘀。

2.3 经络气血用针灸针灸推拿是中医特色治疗重要的一部分。针灸推拿通过疏通经络、调理气血，增强人体对疾病的抵抗力和对体内体外环境的适应力，从而防治疾病，调和阴阳，维持人体气血和合，脏腑安康，同时针灸还具有良好的镇痛作用。针法通过针具刺激人体的一定穴位，运用手法激发经气，调节机体功能，治病防病。吴长岩等[22]研究表明温针灸能明显减少冠心病心绞痛发作频率，改善病人静息心电图ST段、T波，改善心肌缺血。针灸整体调节作用是通过经络气血实现的，达到调整脏腑阴阳目的。从传统中医角度来看，中医针灸治疗冠心病能起到“固本培元”效果，多以活血化瘀、扶阳益气为主要特征，具有治疗效果显著、手段方便快捷等特征，受到广大病人的一致好评[23-25]。推拿疗效取决于施术者的手法技巧及作用部位的腧穴、经络的特异性。针灸推拿可避免药物的副作用，调整机体经络气血运行输布，防病治病。

2.4 心神合一做导引导引，亦作“道引”。导气令和，引体令柔的意思，指呼吸俯仰，屈伸手足，使血气流通，促进健康。常与服气、存思、咽津、自我按摩等相配合进行，为中医特色功法。晋葛洪《抱朴子·对俗》：“知上药之延年，故服其药以求仙；知龟鹤之遐寿，故效其导引以增年。”中医导引中的太极拳、五禽戏、八段锦、十二段锦、十六段锦等皆是导引中代表。中国传统医学认为，八段锦柔筋健骨、养气壮力，具有行气活血、协调五脏六腑之功效[26]。八段锦主要以调心、调息相结合，疏通经络，减轻心脏压力，同时还能使人心境平和，对心理状态进行调节等[27]。潘华山[28]研究认为，通过1年的健身气功八段锦练习，有效帮助老年人提高每搏输出量、心指数、心排血量、血管弹力扩张指数和血管顺应度。健身气功八段锦能使心泵力代偿性增高，心肌收缩力增大，心排血量明显增加，缓解心脏压力；帮助改善血管弹性，提高肺循环功能[26]。通过发挥中医传统养生功法的特色优势，通过“形与神俱”，使呼吸与动作相互配合达到真正意义上的统一，充分发挥机体的能力，调摄心境，达到增强体质、提高机体功能、防病治病功效。

3 展望

中医药在防治稳定型冠心病中特色明显，优势突出，但仍缺乏符合中医临床疗效评价的高级别循证医学证据支持，为更好发挥中医药防治稳定型冠心病的特色和优势，有必要总结既往临床经验基础上，开展多中心、大样本、随机对照的临床研究，以期获得相应证据，促进临床推广应用，提高稳定型冠心病防治水平，降低主要心血管事件。

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(3)：195-203.

[2] Montalescot G，Sechtem U，Achenbach S，et al.2013ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease：the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2013，34(38)：2949-3003.

[3] Fihn SD，Gardin JM，Abrams J，et al.2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines，and the American College of Physicians，American Association Thoracic Surgery，Preventive Cardiovascular Nurses Association，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and Society of Thoracic Surgeons[J].Circulation，2012，126(25)：e354-e471.

[4] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(3)：195-206.

[5] Head SJ，Kaul S，Mack MJ，et al.The rationale for heart team decision-making for patients with stable，complex coronary artery disease[J].Eur Heart J，2013，34(32)：2510-2518.

[6] Wijeysundera HC，Bennell MC，Qiu F，et al.Comparative effectiveness of revascularization versus routine medical therapy for stable ischemic heart disease：a population-based study[J].J Gen Intern Med，2014，29(7)：1031-1039.

[7] Deedwania PC，Carbajal EV.Medical therapy versus myocardial revascularization in chronic comnary syndrome and stable angina[J].Am J Med，2011，124(8)：681-688.

[8] 丁荣晶.双心医学研究进展[J].四川精神卫生，2014，27(3)：193-197.

[9] 马纲.构建“治未病”IGT干预模式和评价体系[J].浙江中医药大学学报，2008，32(5)：586.

[10] 胡华娟，詹锐文.治未病与心血管病预防[J].辽宁中医杂志，2008，35(9)：1332.

[11] 郗瑞席，孟闫燕，杨巧宁，等.冠心病“瘀”、“毒”从化与综合防治[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11(6)：641.

[12] 陈浩，高铸烨，徐浩，等.活血解毒中药配伍干预介入后不稳定型心绞痛的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009，7(10)10：1135-1137.

[13] 陈君臻，赵苓燕，刘峰，等.简述中医药防治心血管疾病的诊治[J].心血管病防治知识，2014(7)：157-158.

[14] 张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，1997：44-46.

[15] 刘红旭，刘平.中医药防治心血管疾病的临床特色优势述评[C].郑州：中华中医药学会内科心病第九届学术年会论文集，2007：1-5.

[16] 王彦丽.《内经》体质观与三因制宜[J].云南中医中药杂志，2011，32(6)：94-95.

[17] 刘健.构建中医治未病养生保健体系探讨[J].中国临床保健杂志，2012，15(6)：667-670.

[18] 李家邦.中医学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：57-58.

[19] 范文昌，梅全喜.辨体质药膳养生[J].亚太传统医药，2017，13(3)：44-45.