改良显微镜下阴茎背深静脉包埋术疗效分析*

李 行 彭 靖 李美材 王顺德 王澍弘 游 希 曾 贞 龙腾博

1. 重庆三峡中心医院（万州 404000）；2.北京大学第一医院男科中心北京大学泌尿外科研究所

静脉性勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）药物治疗效果不佳，主要治疗方式为手术治疗。以往手术方式有：阴茎背深静脉结扎术、海绵体脚结扎术、尿道海绵体剥脱术、双髂静脉结扎术等，其目的是减少静脉回流，增加阴茎血流量，使阴茎恢复勃起硬度，以上术式近期疗效尚可，但远期疗效不佳。阴茎背深静脉白膜下包埋术，作为治疗静脉性ED的新术式，在国内逐渐普及。该术式保留了背深静脉正常通道，从而减少侧枝循环建立，提高了远期疗效。为进一步提高阴茎背深静脉包埋术后疗效，我们尝试在显微镜下精准“渐入”包埋，并在术中切取少量白膜组织进行病检，以期深入探索静脉性ED发病机制，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组23例，为2014年7月到2016年3月来我院就诊的静脉性ED患者，年龄（35.65±7.88）岁；病程（3.26±2.51）年。所有患者术前口服他达拉非治疗均无效。均符合静脉性ED诊断标准[1]：（1）主诉勃起困难、勃起硬度下降、不能维持勃起硬度；（2）勃起功能国际问卷（international index of erectile function-5, IIEF-5）≤21分；（3）阴茎彩色多普勒超声检查（color doppler duplex ultrasound,CDDU）舒张末期流速（end diastolic velocity,EDV）＞5cm/s、阻力指数（resistance index , RI）＜0.8[2]；（4）阴茎海绵体造影提示静脉漏。所有参研患者签署手术同意书，且该项研究通过重庆三峡中心医院伦理委员会批准。

二、排除标准

（1）CDDU检查海绵体动脉直径＜0.7mm、收缩期峰值流速（Peak Systolic Vlocity, PSV）＜30cm/s，提示动脉性ED；（2）阴茎诱发电位检查异常，提示神经性ED；（3）睾酮测定偏低，提示内分泌性ED；（4）患者有焦虑、抑郁等精神疾病，焦虑自评量表（self-rating anxiety scale, SAS）、抑郁自评量表异常（self-rating depression scale, SDS），提示心理性ED；（5）有糖尿病、高血压、冠心病等严重基础疾病者。

三、观察指标

国际勃起功能指数-5（IIEF-5）、性生活日记（sexual encounter profile diary,SEP）[3]、阴茎勃起硬度测定[4]、女性性满意度调查表（SS问卷）[5]。

四、手术方法

于阴茎根部作半环形切口，横行切开皮下组织及阴茎浅筋膜（Colles's fascia），纵行切开阴茎深筋膜（Buck's fascia）。见1根粗大的阴茎背深静脉（deep dorsal vein, DDV），游离DDV 3cm，结扎并切除此段静脉分支。橡皮条牵起静脉，在显微镜下于静脉下方切开海绵体白膜约2cm，中间1cm切开至海绵窦，两端切口逐渐变浅，将白膜切口的两端仔细修剪钝圆以利于静脉穿过，修剪白膜送病理，将DDV埋于海绵体内，缝合白膜使DDV由浅入深“渐入”白膜内，并以纹式止血钳探查入口疲软状态下不影响静脉回流，止血彻底后逐层缝合（图1，图2）。

图1 阴茎背深静脉包埋术改良前后手术示意图

图2 阴茎背深静脉包埋术完成图示

五、疗效标准

1. 显效：阴茎能自然勃起、勃起角度＞90°，能完成性交。

2. 有效：阴茎能勃起，勃起角度60～90°，辅助他达拉非能完成性交。

3. 无效：不能自然勃起，辅助药物仍不能勃起。

六、统计学分析

所得数据均采用SPSS 20.0软件进行统计处理，计量资料以“均数±标准差”（s）进行统计描述，计数资料以卡方检验或确切概率法进行统计分析，治疗前后比较均采用配对t检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著性意义。

结 果

一、手术后疗效情况

23例患者完成了术后6个月的随访，其中3例显效，14例有效，6例无效。术前、术后比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后一共6例患者将切除的白膜做了病理，其中2例见纤维组织增生，2例见纤维组织增生伴透明变性，1例见玻璃样变性，1例未见异常。

二、术后IIEF-5、阴茎勃起硬度、女性性满意度、SEP改变

术后随访6个月，IIEF-5、SEP、女性性满意度均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；SEP中第5个问题回答“是”的平均阳性率为60.9%，且SEP-4、SEP-5在术前所有患者均回答为“否”（见表1，图3）。

表1 IIEF-5、阴茎勃起硬度、女性性满意度比较（s）

表1 IIEF-5、阴茎勃起硬度、女性性满意度比较（s）

与术前比较，*P＜0.05

IIEF-5(分)阴茎勃起硬度(g)女性性满意度(分)术前5.87±1.71211.82±79.9839.78±10.61术后13.43±5.98*513.39±289.28*58.17±22.32*

图3 手术前后SEP 5个问题回答“是”的平均百分率比较

讨 论

ED是临床上常见的男科疾病，而静脉性ED最为常见[6]。静脉性ED目前病因不明，可能与原发性静脉病变、解剖畸形、海绵体纤维化或白膜异常等有关。部分研究发现频繁性自慰可造成阴茎海绵体急慢性损伤，导致阴茎海绵体平滑肌含量减少以及胶原纤维含量增加，阴茎白膜不能保持足够的张力，造成静脉关闭障碍[7]。现研究表明静脉性ED发生机制可能是长期供氧不足可刺激ET-1、NO抑制物和TGF-β等产生，造成海绵体平滑肌细胞（smooth muscle cell,SMC）含量减少，平滑肌小梁、白膜超微结构改变，引起海绵体纤维化，最终导致海绵体静脉闭合功能失常[8,9]。而本组病理检查结果证实了白膜存在纤维组织增生或玻璃样变性，这些亦可能与静脉闭合障碍有关 。

虽然目前对静脉性ED的发病机制尚未明确，但对已确诊的静脉性ED目前仍主张手术治疗。传统阴茎背深静脉结扎术是通过增加血液回流阻力以增加勃起硬度，但因术后形成新侧支循环等因素导致其远期疗效仅为25%[10,11]。传统阴茎背深静脉包埋术是根据阴茎血流动力学原理设计的术式，手术保留了DDV正常循环，因此可以减少阴茎新侧支循环形成，当阴茎勃起时，海绵体内压力升高使包埋的DDV受压，血液回流受阻而提高和维持阴茎勃起硬度，该术式近年来临床应用获得较好中期效果[12,13]。

阴茎海绵体白膜在阴茎勃起机制中作用重大，它主要由弹性纤维和胶原束组成，它以纤维束交错、编织成类似索状结构，层内纤维束波浪样穿行，无法继续分层[14]。研究发现白膜的纵向应变与周向应变比值越小，白膜对导静脉限制作用越强，增强白膜外层纵向纤维、加大白膜纵向弹性模量以减少勃起过程中的纵向应变，可更充分地发挥内层冠状位纤维在勃起过程中对导静脉的限制作用，纠正由于白膜对导静脉限制作用过弱引起静脉性ED[15]。阴茎背深静脉包埋术一般在肉眼下进行，术后DDV“垂直”进出白膜，为了增加白膜受力面积，我们尝试改良术式，拟提高长期疗效，在显微镜下精细操作，使DDV“斜行”渐入白膜，增强了白膜对DDV的限制作用，更符合阴茎血流动力学原理，术后IIEF-5评分、阴茎勃起硬度测值、女性性满意度统计结果均有显著提高，术前、术后各项指标差异有统计学意义。阴茎勃起硬度测值由术前“斜向降低”的表现转变为术后硬度曲线相对平稳，亦从另一方面说明患者术后维持勃起硬度能力有所增加[16]。

该手术中Colles筋膜需横向切开，以便充分暴露海绵体，而Buck筋膜需纵行切开，以避免损伤淋巴管而致术后水肿。改良显微镜下阴茎背深静脉包埋术需操作精细，同时需要术区平面稳定、视野清晰，术中可用数把止血钳按图4方式固定阴茎并暴露视野将使操作变得更为简易。本组研究认为使DDV“斜行”渐入白膜手术技巧应注意3方面：（1）切开白膜时，两端向中间应由浅入深，设计好“斜行”通道；（2）缝合白膜时，切口边缘白膜仅缝半层，保护好“斜行”通道；（3）缝合完毕暂不打结，以纹式钳尖试探通道，确保与DDV直径吻合。本组患者将继续随访，以观察术后远期疗效，且不断扩大病例量，继续探索静脉性ED最佳治疗方法。

图4 术中固定方法

1 王晓峰, 朱积川, 邓春华. 中国男科疾病诊断治疗指南.北京: 人民卫生出版社, 2013: 61

2 姚德鸿. 如何诊断血管性勃起功能障碍. 中国男科学杂志 2004; 18(2): 49

3 Carson C,Giuliano F,Goldstein I,et al. The 'effectiveness'scale-therapeutic outcome of pharmacologic therapies for ED:an international consensus panel report.Int J Impot Res2004; 16(3): 207-213

4 臧志军, 张滨, 邓宇, 等. 阴茎硬度测量仪分别在刺激模式和夜间模式下应用的初步分析: 附36例病例. 中国男科学杂志 2006; 20(12): 9-12

5 Kim O, Jeon HO. Gender differences in factors influencing sexual satisfaction in Korean older adults.Arch Gerontol Geriatr2003; 56(2): 321-326

6 Rajfer J, Rosciszewski A, Mehringer M. Prevalence of corporeal venous leakage in impotent men.J Urol1988;140(1): 69-71

7 刘勇刚, 孙毅海, 陶卫琦, 等.性自慰行为与静脉性勃起功能障碍的相关性分析. 中国男科学杂志 2014; 28(10):15-16, 30

8 胡剑麟. 血管性勃起功能障碍的诊疗现状及进展. 中国男科学杂志 2007; 21(1): 56-59

9 候岩松, 王华, 沈周俊.大鼠糖尿病模型中阴茎白膜超微结构的改变. 中国男科学杂志 2009; 23(4): 39-41, 45

10 周瑞锦, 宋少康, 姬彤宇, 等. 阴茎背深静脉栓塞治疗静脉性勃起功能障碍. 中国男科学杂志 2008; 22(8): 41-43 11 苏新军, 程跃, 王国耀, 等. 阴茎脚白膜折叠+背深静脉包埋术治疗中重度静脉性勃起功能障碍. 中国男科学杂志 2011; 25(11): 52-54, 57

12 胡鹏. 静脉性勃起功能障碍的临床研究进展. 国际泌尿外科杂志 2011; 31(5): 689-693

13 张滨, 高新, 赵鼎, 等. 阴茎背深静脉包埋术治疗勃起功能障碍5例. 中华男科学杂志2003; 9(3): 184-185

14 Bitsch M, Kroman-Andersen B, Schou J, et al. The elasticity and the tensile strength of tunica albuginea of the corpora cavernosa.J Urol1990; 143(3): 642-645

15 罗映晖, 魏锡云, 姜苏明, 等. 静脉漏性阳萎的应用解剖学研究. 中华泌尿外科杂志 1998; 19(7): 434-436

16 李金昆, 沈明, 于建红等.静脉性勃起功能障碍硬度测试仪的表现特点: 附247例临床分析. 中国男科学杂志2001; 15(2): 107-109