包皮切除术对性功能影响的Meta分析

范 宁 张丽秀 张旭东 丁 辉 孔祥斌 宁忠运 王志平 侯子珍*

1. 兰州大学第二医院泌尿外科 甘肃省泌尿系统疾病研究重点实验室，甘肃省泌尿系统疾病临床医学中心（甘肃兰州730030）；2.甘肃省妇幼保健院临床检验中心3. 中国人民武装警察部队甘肃省总队医院急诊科

包皮切除手术是人类历史上最古老的手术之一，目前在全世界范围内广泛开展，有报道称全球有接近1/3的男性因医疗、宗教、文化等各种原因接受了包皮切除术[1]，有证据表明包皮切除术对包括HIV在内的多种性传播疾病以及阴茎癌有一定的预防作用[2]。与此同时，有研究发现包皮切除术对男性性功能（如勃起功能、早泄、性欲等）有影响[3]，且临床实际工作中不乏有患者希望通过包皮切除手术来改善其性功能，但学术界对于包皮切除术是否能够提高性功能却存在争议，有学者认为包皮切除术可以降低阴茎头敏感度、延长性生活时间、提高性生活满意度，而另一些研究结果则表明包皮切除术并没有上述效果[4,5]。为探讨包皮切除手术与性功能之间的关系，本文检索相关文献并做一Meta分析。

资料与方法

一、文献检索

检索Pubmed数据库、Embase数据库、Cochrane Library数据库、Web of Science数据库、中国知网数据库、万方期刊数据库、中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库，检索时间范围：自各数据库建立时间至2017年8月1日，中文检索关键词：包皮环切、包皮切除术、性功能障碍、性欲减退、勃起功能减退、性高潮、早泄、性交困难、性生活满意度；circumcision, male; sexual dysfunction;ejaculation; premature ejaculation；dyspareunia; sexual desire; orgasm; erection；sexual satisfaction；同时检索已获取文献的参考文献并手动检索学术会议论文等相关文献。

二、纳入与排除标准

1. 纳入标准：对比包皮切除术对性功能影响的临床研究相关文献，包括随机对照研究、病例对照研究、回顾性队列研究、横断面研究，语种限定为中文和英文。

2. 排除标准：研究同性性关系的文献，重复发表、个案报道、未能取得完整信息的文献。

三、文献筛选与资料提取

阅读文献题目、摘要及全文，严格按入排标准选取适合的文章，提取的资料包括：（1）文章题目、摘要、发表时间、作者、发表杂志；（2）研究的样本量、基线水平、研究方法、结局指标；（3）结局指标：性欲减退、高潮困难、性交困难、早泄及勃起功能障碍。由2名数据分析人员独立进行数据统计，信息不完整者通过与原作者联系获取全部信息，当意见不一致时应进行讨论或交由第三方决定。

四、质量评价

随机对照研究使用Cochrane协作网手册推荐的质量评价体系进行评估，主要评价标准包括: 随机分配的方法是否正确、分配隐蔽方案、是否采用盲法、采用意向性分析、基线可比性、失访及退出；病例对照研究、回顾性队列研究则采用NOS（Newcastle-Ottawa Scale）评分系统来完成，得分6分及以上认为文献的质量较高。

五、统计学分析

使用Cochrane协作网推荐的RevMan 5.3 软件进行数据分析，计数二分类资料采用比值比（OR）作为统计分析效应量，各效应量以95%可信区间来表示。Q检验分析各研究间是否存在异质性，如异质性分析有统计学意义（P≥0.1、I2≤50%），采用固定效应模型进行数据分析；如异质性存在统计学意义（P＜0.1、I2＞50%），则选用随机效应模型进行统计学分析。

结 果

一、检索结果及纳入文献的基本情况

初步检索得到360篇文献，仔细阅读题目、摘要及全文后严格对照入选排除标准进行筛选，最终纳入包皮环切术对性功能影响的临床研究相关文献共8篇进行数据分析，其中2篇为随机对照研究，1篇为病例对照研究，3篇为回顾性队列研究，2篇为横断面研究。总计病例32 469例，其中包皮切除术后患者15 280例，未行包皮切除手术患者17 189例。纳入文献基本情况见图1、表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献一般情况

二、纳入研究方法学质量评价

2篇RCT（随机对照研究）文献评价为中等质量文献，2篇Cross-sectional study（横断面研究）文献因其研究方法被认为证据级别较低，其余4篇文献根据其NOS评分在6～7分，质量较高。

三、观察指标数据分析

1. 勃起功能障碍（ED）：共有8篇文献对包皮切除手术组与对照组之间的ED发生率进行了比较，各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示8组患者在ED发生率方面没有显著的统计学差异（Heterogeneity: Tau² = 0.11; Chi² = 49.88, df = 7(P＜ 0.00001); I² = 86%；Test for overall effect: Z = 0.31(P= 0.75) ;OR=1.04,95%CI= [0.79, 1.38]），见图2。

2. 早泄（PE）：共有7篇文献研究了包皮切除手术与PE发生率之间的关系，各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示7组患者之间PE的发生率无显著的统计学差异（Heterogeneity: Tau²= 0.05; Chi² = 32.10, df = 6 (P＜ 0.0001); I² = 81%；Test for overall effect: Z = 0.61 (P= 0.54)；OR=0.94,95%CI=[0.78, 1.14]），见图3。

图2 勃起功能障碍（ED）

图3 早泄（PE）

3. 性欲减退：共有7篇文献对比了包皮切除手术组与对照组之间的性欲减退情况，各研究间异质性小，采用固定效应模型进行分析。结果显示7组患者之间性欲减退情况没有显著的统计学差异（Heterogeneity: Chi² = 7.34, df = 6 (P= 0.29); I²= 18%；Test for overall effect: Z = 0.09 (P= 0.93)；OR=1.00 ,95%CI=[0.94, 1.07]），见图4。

4. 性交困难：共有8篇文献对比了包皮切除手术组与对照组之间发生性交困难（包括性交时疼痛）的比例，各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示8组患者之间发生性交困难的比例没有显著的统计学差异（Heterogeneity: Tau² = 0.22; Chi²= 33.01, df = 7 (P＜ 0.0001); I² = 79%；Test for overall effect: Z = 0.05 (P= 0.96)；OR= 1.01, 95%CI=[0.68,1.50]），见图5。

5. 高潮困难：共有7篇文献对比了包皮切除手术组与对照组之间发生高潮困难的比例，各研究间无异质性，采用固定效应模型进行分析。结果显示7组患者之间发生高潮困难的比例没有显著的统计学差异（Heterogeneity: Chi² = 2.45, df = 6 (P= 0.87); I² = 0%;Test for overall effect: Z = 0.51 (P= 0.61)；OR= 0.97,95%CI=[0.88, 1.08]），见图6。

图4 性欲减退

图5 性交困难

图6 高潮困难

6. 性生活满意度：共有2篇文献对比了包皮切除手术组与对照组之间性生活满意度的不同，各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示2组患者之间的性生活满意度没有显著的统计学差异（Heterogeneity: Tau² = 1.79; Chi² = 4.25, df = 1 (P= 0.04); I² = 76%；Test for overall effect: Z = 1.04 (P=0.30)；OR=0.34, 95%CI= [0.04, 2.65]），见图7。

四、敏感性分析

对各观察指标采用不同的效应模型、逐一剔除低质量文献、排除权重较大或较小的研究后重新进行效应量合并分析，除PE（早泄）的发生率指标有变化外，其余结果均没有改变，表明本研究结果较为稳定。

图7 性生活满意度

讨 论

包皮切除术在泌尿外科及男科中为常见手术，各年龄段的男性均有大量人群接受该手术，其中部分人群处于性活跃状态，包皮切除后性功能的状态自然成为患者及医师关注的问题之一。学术界关于该问题的争论一直在持续，而且不同研究的结论也不尽相同，Morris等[14]研究发现，婴儿期医学干预性的包皮切除术有助于改善阴茎局部的卫生状况、缓解包茎引起的排尿困难及勃起疼痛、预防各种感染性及性传播疾病的发生，对成年后的性功能没有明显的不利影响。Waskett等[15]通过试验证实包皮环切术可以降低患者的龟头敏感度。Bronselaer等[16]的研究结果也表明，包皮切除术可以降低患者的龟头敏感度，但同时也会降低性快感、延长达到性高潮的时间，也会增加阴茎局部的刺痛、烧灼等不适感及性交时的疼痛感，这种情况在青春期后接受包皮手术的患者更为明显。Cortés-González等[17]报道，包皮环切术后大部分患者对阴茎的外观改善比较满意，而性功能方面，除了勃起功能和性满意度以外其他指标的改善没有显著的统计学差异。Dias等[18]进行的一项回顾性分析显示，包皮环切术后的患者勃起功能障碍及性高潮延迟的发生率明显提高，而性交疼痛却得到显著的改善。国内张世杰等[19]通过对83例早泄合并包皮过长患者的研究，得出包皮过长与早泄有着直接或间接的关系，包皮环切术是治疗早泄的有效方法之一的结论。葛雷等[20]采用包皮环切联合阴茎系带皮下羊肠线植入的方法治疗包皮过长合并早泄的患者，结果表明该方法可明显延长包皮过长合并早泄者平均阴道内射精潜伏时间，提高性交满意度，收到了满意的效果。

本文通过Meta分析的方式，显示包皮切除术对患者的性欲、勃起功能、射精功能、性高潮及性生活满意度没有明显的影响，目前尚无充分证据表明包皮切除术能够改善患者的性功能状态。但纳入的文献总量及随机对照试验较少、文献的总体质量不高、研究之间的统计学异质性较高，有可能对数据分析结果产生影响，故该结果应用于临床决策时还需要慎重对待。

结 论

综上所述，本研究结果表明包皮切除手术对患者的勃起功能、早泄、性欲减退、性交困难、高潮困难及性生活满意度没有明显的影响，不推荐为单纯为改善上述问题而行包皮切除手术。由于本研究纳入文献较少且质量不高，期待更多高质量的随机对照试验出现，以进一步明确包皮切除术与性功能之间的关系。

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