基于“双下沉、两提升”政策的医院-社区改革实践与思考

郑秀秀，宋露露，张邢炜 ，2

浙江省医疗卫生体制改革一直处于全国前沿，在改革进程中取得了一系列的成效,但是随着改革进程的不断深入，医疗卫生资源分配问题还没有得到妥善解决，并且仍然制约着浙江省构建有序就医秩序，合理利用医疗卫生资源的格局。基于此，浙江省委、省政府于2012年做出开展“双下沉、两提升”工作的决策部署，着力推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层，提升县域内医疗卫生机构服务能力和群众就医满意度[1]。政策实施以来，形成了不同形式的资源下沉形式。杭州师范大学附属医院积极探索优质资源下沉模式，与杭州市拱墅区3个社区卫生服务中心及其所属站点，建立以信息化为改革纽带的，以心血管疾病为重点的医院-社区联防形式，取得了一定成效。现对该资源下沉形式进行分析，总结其成功的经验以及存在的问题，并结合实际提供可行的政策建议。

1 医院-社区改革实践特点

浙江省现有的“双下沉、两提升”改革实践已形成多种模式，例如浙江大学附属第二医院对接建德市第一人民，以JCI为抓手，改进建德市第一人民医院管理流程[2]；浙江大学附属第一医院托管北仑区人民医院，以行政管理人员、科室专家下沉为主要方式，推进北仑区人民医院管理及医疗服务能力提升[3]。以上两种改革实践形式基于上级医院对下级医院管理理念的更新，加之专业技能的帮扶以达到改革目的。杭州师范大学附属医院帮扶的医疗机构为社区卫生服务中心，地域条件、职能范围与上述县级医院存在一定差异，根据帮扶对象的特点，形成特有的改革帮扶特点。

1.1 形成专病为重点的防治体系 在城市地区，心血管疾病占居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因[4]，已成为威胁居民健康的重要公共卫生问题。心血管疾病有大部分发生在院外，未能及时得到专业医务人员的救治。因此，院前发现与预防严重心血管疾病显得更加重要[5]。此外，心血管疾病形成原因复杂，不仅与外界环境、行为生活方式有关，还与高血压、糖尿病、血脂异常等一系列慢性病有着重要的关系。在城市社区中，社区卫生服务中心承担着重要的预防保健工作，心血管疾病更是预防保健工作需要重点关注的疾病。杭师大附属医院根据社区卫生服务中心的机构职能以及城市社区疾病的特点，以心血管疾病为防治重点，以远程医疗信息平台为中心，搭建医院—社区紧密联系的远程监护及救护体系。

1.2 构建全面覆盖的医疗信息平台 杭师大附属医院构建的医疗信息平台以心血管疾病为主要防治对象。平台由监控终端、网络传输和心电监控中心三部分组成。监控中心设置在杭师大附属医院，监控终端设置于杭州市拱墅区社区卫生服务站点、杭州市西湖区社区卫生服务站、杭州市120救护车及杭州市周边地区，信息传输通过网络或4G通讯。心电监控终端为12导联的Holter心电信息采集器，可以24小时连续不间断采集患者的心电信息。监控中心通过互联网实时接收传输过来的心电信息并对其进行储存、分析、打印等。监控中心医生通过分析心电图，将诊治建议发送到终端，社区医生和监控中心医生通过医疗信息平台交流患者病情，形成医院—社区联手诊疗模式，见图1。

图1 远程心电监控平台架构

1.3 搭建顺畅的双向转诊通道 在医疗信息平台的协助下，社区医生对患者完成初步诊断，将采集的心电信息传送至监控中心，就诊患者的信息形成电子病案信息进行共享。社区医生通过筛查，根据患者的病情，选择继续随访，或者向上转诊至监控中心。监控中心能够第一时间对转诊的患者进行治疗。患者经监控中心治疗后转回至社区进行下一步的康复治疗，出院后由社区医生进行随访。在社区遇到危重患者，由监控中心抢救专家组与社区医生通过电话交流病情，并指导社区医生抢救患者，同时通知120急救转诊患者，并通知本院急诊室、心内科、导管室、ICU等科室准备抢救工作，等待患者转运至医院。以医疗信息平台为基础的双向转诊通道能够保证患者及时诊断、及时转诊、及时治疗。

1.4 下沉优质医疗人才资源 基层医疗服务能力提升仅仅依靠医疗信息平台是远远不够的，监控中心具有丰富临床经验的专家定期定时下沉至社区卫生服务中心，对社区医生开展心血管疾病诊疗的系统化培训，通过病例讨论、心脏病知识讲座、继续教育培训班及心脏病技能培训，心电图机实际操作培训等方式，对社区医生开展全方位的培训工作，切实提高社区医升的心血管疾病的诊断治疗水平。除此之外，监控中心专家定期在社区开展专家门诊，方便群众就医，让社区居民在家门口享受优质的医疗服务。

2 医院—社区改革实践成效

杭师大附属医院建立以医疗信息平台为基础，以心血管疾病为防治重点的医院—社区帮扶形式取得了较好的成效，为城市社区防治主要慢性病提供了系统、科学、便捷的途径。改革实践以来，形成了远程医疗信息平台操作规范，建立了社区—医院之间顺畅的双向转诊通道，从而提升城市社区医疗卫生机构心血管疾病的救治水平，提升社区居民整体的就医满意度，基本实现了“双下沉、两提升”改革政策的初衷。

2.1 建立了可供推广的医疗信息平台操作规范 医疗信息平台的构建打通了医院—社区之间的心血管疾病信息共享的渠道。在此基础上搭建的远程心电监控平台，能够为社区医务人员进行定期、长期的培训和指导，通过制定规范的、标准化的、系统的远程信息操作流程，最终形成一套效率高、可操作性强、可推广的医疗信息平台模式。该医疗信息系统覆盖了本地区60万人口，10.25万户家庭，完全覆盖杭州市拱墅区并辐射至杭州市其他城区及桐庐、德清、昌化、桐乡等9个县（区）市，并覆盖杭州市120救护车。

2.2 建立了通畅的双向转诊渠道 医疗信息系统建立5年以来，共转诊心血管疾病患者325例，危重患者转诊184例，通过医疗信息平台处置病例中包括107例急性ST段抬高心肌梗死，56例急性非ST抬高心肌梗死，9例主动脉夹层动脉瘤，135例急诊冠状动脉介入，5例急诊起搏器植入6例射频消融，1例心脏瓣膜病植入置换术。此外，通过医疗信息平台缩短了急性心肌梗死患者的救治时间。从患者出现胸痛症状到社区就诊，社区医生检查心电图并传输至监控中心，监控中心出具“心肌梗死”诊断报告。监控中心专家组通过电话指导，由社区医生对患者进行初步抢救后，经120急救车转运杭师大学附属医院进行冠状动脉介入治疗。通过该信息平台，实现了患者信息的及时互动，患者到达急诊室门至导管室应用球囊扩张冠状动脉（door-to-balloon）的时间，由原来的平均76分钟，缩短至60分钟以内，显著缩短了危重症患者的抢救时间，挽救患者生命，成效显著。

2.3 提高了社区医生的心血管疾病诊疗水平 杭师大附属医院的医生负责对社区医生进行心血管疾病、心电图的知识培训。除医疗信息平台之外，还以病例讨论、心脏病知识讲座、继续教育培训班及心血管病技能培训，心电图机实际操作培训等形式开展，培训社区医生的心血管疾病诊断治疗水平。

同时，在培训前和后分别用笔试模式对社区医生心血管疾病诊疗水平进行评价。从建立帮扶的5年来，一共培训社区医生2 000人次，考核其中196人次。培训前考试分数为（59.20±10.2）分，经过培训后分数为（82.37±12.06）分，差异有统计学意义（P＜0.001），表明社区医生的心血管诊治能力有所提高。

通过对30名参加培训的社区医生进行临床技能实践考核，其中，心脏病查体的正确率达到90%，参加考核的医生全均可完成心电图规范操作，说明通过上级医院对社区医生的技能培训，社区医生的心脏病临床技能及心电图的操作能力有所提高。

2.4 提高社区居民的心血管疾病防护意识 杭师大附属医院医生和社区医生共同参与社区居民心血管疾病防治宣传。采用日常门诊宣教、课堂教学、日常随访等方式对社区居民进行疾病相关知识的社区培训。其中社区医生开展社区居民培训220场次，3 917人次。杭师大附属医院建立心血管疾病培训班共培训社区居民1 600人次。进一步通过问卷形式调查了解社区居民的心脏防护意识情况，收到有效调查问卷675份。社区居民在接受培训之前的问卷评分为（6.33±2.61）分。通过培训后，居民的问卷评分为（10.75±3.31）分（P＜0.001），表明社区居民的心血管疾病知识及防护意识有所提高。

3 讨论与建议

以杭师大附属医院为核心的医院—社区改革实践取得了一系列成效，但是在建立帮扶以来还是存在着一些问题，有待在以后的工作中解决，使得资源下沉改革帮扶工作实现可持续发展。

在疾病防治方面，仅仅以心血管疾病为主要防治目标，并没有全面覆盖所有疾病。在城市社区中，虽然心血管疾病已成为威胁居民健康的主要疾病之一，且相关危险因素众多，在改革实施初期为提高资源利用效率，将心血管疾病作为防治重点，但是在城市社区中还有肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、老年痴呆等众多慢性疾病和其他疾病，这些疾病暂时还没有能够在医疗信息平台实现及时的医疗信息共享。以单一疾病为防治重点，有碍医院—社区改革实践的长远发展，不利于构建紧密型的医疗卫生联合体。在接下来的改革实践过程中，还需要进一步拓展医疗信息平台建设，在此基础上扩展疾病防治种类，使得医疗卫生信息平台能够充分发挥作用[6]。

在资金投入方面，医院的经营管理在重视社会效益的同时，同样注重经济效益的实现。医院承担了医疗信息平台前期开展需要的包括硬件系统的建设、心电设备申购、项目人员培训和工作人员报酬等多方面的投入。即使患者转诊至医院中所发生的医疗费用由医院收取支配，但此收入远不足以支撑医疗信息平台长期的正常运转。为保证医院社区双方均获益，不仅要加强双方的协调，在加大自身投入的同时，应多方筹资，拓宽筹资渠道，例如寻求卫生行政部门的支持，也可向社会资本适度开放，使得帮扶工作能够进一步开展实施。

杭师大附属医院在执行“双下沉、两提升”政策以来，在构建医疗信息共享平台之外还制定医疗信息共享管理制度，良好的制度是各项管理工作的灵魂[7]，杭师大附属医院与拱墅区社区卫生服务管理集团签署了一份《拱墅区社区卫生服务管理集团与杭州师范大学附属医院合作计划》，文件仅对合作内容、平台建设等做了相关规定。然而，由于医疗信息通过网络传输，医患间缺乏正面沟通，监护中心医生易出现诊断不够准确的情况，从未易增加发生医疗事故的风险，所以后续的制度在基于医疗信息平台上，应细化对医疗纠纷发生时的责任划分和处理，对监护中心医生、社区医生和患者间的关系及医疗信息与诊断报告的保管制度等进行进一步完善。

此外，构建和谐医患关系的重要一点是尊重和保护患者的隐私权。医疗卫生信息平台所涉及的医疗信息是与患者个人隐私有关的健康状态，加强管理保护显得尤为重要[8]。为此，须通过教育培训提高医务人员职业道德素质，完善病案管理制度并严格执行，切实维护患者的隐私。

[1] 浙江省人民政府.浙江省人民政府关于推进“双下沉、两提升”长效机制建设的实施意见[Z].2015.

[2] 曾玉航,顾钰璇,戴慧芬,等.《浙江省建德市医院托管改革实践分析》[J].中华医院管理,2016,32(7):495-496.

[3] 宋琦琳,顾钰璇,曾玉航,等.《宁波市北仑区公立医院改革实践与思考》[J].中华医院管理,2016,32(7):497-498.

[4] 陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2015》概要[J].中国循环杂志,2016,(12):11.

[5] Scalvini S,Zanelli E,Volterrani M,et al.A pilot study of nurse-led,home-based telecardiology for patients with chronic heart failure[J].Journal of Telemedicine&Telecare,2004,10(2):113-117.

[6] 秦博.论医院统计信息在医院管理中的作用[J].当代医学,2016,9(22):22-23.

[7] 龚幼龙.卫生服务研究[M].上海.复旦大学出版社,2002.

[8] 李鹏忠,张邢炜.医院病案隐私权保护的研究近况[J].卫生软科学,2012(10):893-896.