多层螺旋CT测算肝脾体积及其之间比值评估肝硬化患者肝功能储备的初步研究

李丹，刘建滨，李文政

肝硬化是是慢性肝病发展的最后阶段，是消化系统的最常见的疾病之一[1]。确诊肝硬化的金标准是肝脏活组织检查，现阶段，人们一直在寻求更简单、无创、可靠的方法诊断肝硬化，目前，CT已经普遍用于肝硬化患者的影像学诊断和评估。本文对多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）测量肝脏及肝脏各叶体积、脾脏体积及其之间的比值做了初步的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究组：2012年3月～2014年3月间湖南省人民医院临床诊断为肝硬化并行腹部CT检查的101例住院患者，男65例，女36例，年龄16～82岁，平均年龄（56.8±11.4）岁,其中，肝炎后肝硬化组51例，胆汁性肝硬化组50例。按肝功能Child-Pugh分级肝炎后肝硬化组A级18例，B级16例，C级17例；胆汁性肝硬化组A级39例，B级11例，无C级患者。纳入标准为：根据临床病史、实验室检查及影像检查，肝炎后肝硬化患者有肝炎病史，有肝功能减退和门脉高压症的临床表现，肝功能检查有阳性发现；胆汁性肝硬化患者CT图像上有肝内外胆管结石，无肝炎病史，有肝功能减退和门脉高压症的临床表现，肝功能检查有有阳性发现；两组均无肝、脾、肾占位性病变，无外伤史、无恶病质，排除胆囊结石、胆囊息肉。

对照组：同期于本院行上腹部16层螺旋CT增强扫描的健康体检者或者检查其他系统疾病的患者50例,男32例,女18例,年龄25～75岁，平均年龄（50.3±11.5）岁，纳入标准为：根据临床病史、实验室检查及影像检查，无肝硬化、无肝、脾、肾占位性病变，无外伤史、无恶病质，无胆囊结石、胆囊息肉。

两组性别、年龄比较差异无统计学意义，具有可比性。1.2 肝功能Child-Pugh分级 按照1964年Child、Pugh提出的肝硬化患者5项指标（血清胆红素、腹水、血清蛋白浓度、凝血酶原时间及肝性脑病）进行评分,分为A、B、C级，见表1。

表1 肝功能Child-Pugh分级Table 1 Child-Pugh Score system of Hepatic function

其中，A级：5～6分手术危险度小，预后最好；B级：7～9分手术危险度中等；C级：≥10分手术危险度较大，预后最差。

1.3 MSCT成像方法 采用荷兰飞利浦公司Philips Brilliance螺旋16排CT机进行上腹部三期增强容积扫描。实验对象为检查前进行碘过敏试验为阴性者。三期增强扫描时间分别约为：动脉期25 s，门静脉期60 s，平衡期180 s；扫描范围为膈顶至肝脾的下缘，对比剂为非离子型造影剂欧乃派克(300 mgl/ml)70～75 ml，流率为3.0 ml/s，均由高压注射器经肘前静脉注射，每期上腹部扫描一次屏气完成。扫描结束后将门脉期原始数据进行1 mm重建。

1.4 肝叶划分及肝脾体积测量方法 将门脉期1 mm序列图像调入Volume工作站进行肝脾体积测量。逐层分别左肝外叶、肝尾叶及肝右叶及方叶的轮廓，划取过程中避开肝门的大血管、胆囊、扩张的肝内胆管及肝脏周缘的腹水等，由软件分别计算左肝外叶体积（Left liver lobe volume,LLLV），肝尾叶体积（Caudate liver lobe volume,CLLV），肝右叶和肝方叶体积（Right and quadrate liver lobes volume,RQLLV），然后相加获得全肝体积（Liver volume,LV）。以下腔静脉的右缘为界划一矢状线作为肝右叶和尾状叶的分界，以肝圆韧带裂与静脉韧带裂作为肝方叶和左肝外叶的分界。从脾脏最上缘逐层画取脾脏的轮廓，由软件计算脾脏体积（Spleen volume,SV）。并计算肝脾体积之比。

1.5 统计学方法 使用SPSS 15.0软件对数据进行统计学处理。本研究获得的数据均为计量资料。3组独立样本比较先采用Kruskal-Wallis H检验了解各指标的整体差异性，然后对差异有统计学意义的指标采用q检验进行两两比较。两组独立样本比较使用Mann-WhitneyU检验。使用Spearman法进行相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

不同肝功能Child-Pugh分级中肝脏、脾脏形态改变情况（见表2～7）：①所有肝硬化的患者，脾体积（SV）、肝尾叶与肝体积的比值（CLL/LV）均增大，肝脾体积比值（LV/SV）、肝右叶和方叶与肝体积比值（RQLLV/LV）、左肝外叶与脾体积比值（LLLV/SV）和肝右叶和方叶与脾体积比值（RQLLV/SV）均减小。②在肝炎后肝硬化患者中，肝体积（LV）、LV/SV、肝右叶和方叶体积（RQLLV）、LLLV/SV、RQLLV/SV、CLL/LV等指标与肝功能分级呈负相关，即与肝功能储备状态呈正相关。③在胆汁性肝硬化患者中，上述各指标与肝功能损害程度和储备状态无显著相关性。

3 讨论

肝脏体积作为评估肝脏大小的定量数据，在临床应用上有许多重要的价值[2]，肝脏体积的大小可以一方面反映肝脏的容量、肝细胞的数量，另一方面也能反映肝脏的血液灌注、肝脏的代谢能力[3]。本研究结果显示，肝炎后肝硬化组患者的平均肝脏体积（LV）小于对照组，LV大小与肝功能分级呈负相关，即与肝功能储备状态呈正相关：其中，轻度和中度的肝损害患者，LV略小于正常人，而重度肝损害患者LV明显小于轻中度患者。胆汁性肝硬化患者的LV没有显著变化，且与肝功能分级没有相关性。肝炎后肝硬化患者的左肝外叶体积（LLLV）和肝尾叶体积（CLLV）的平均值，与对照组无明显差别，肝右叶和方叶体积（RQLLV）较对照组明显缩小，与文献报道相符[4]；LLLV/LV和LLLV/RQLLV均大于对照组。由于肝右叶和方叶在CT表现上无明确分界，所以本研究将肝右叶和方叶一起测量。肝炎后肝硬化时，RQLLV缩小，LLLV和CLLV体积无明显变化甚至相对增大可能与静脉系统血流动力学变化特点有关[5]。肝硬化时，肝细胞肿胀、肝纤维化等原因使肝脏内的血流受阻，门静脉压力增高[6]。门静脉在第一肝门处分为门脉左支、右支，门脉左支发出后，首先穿行于肝圆韧带，然后再进入肝左叶实质，所以纤维化病变的压迫门脉左支程度较轻，肝左叶的血液供应相对变化较小，肝硬化患者肝左叶的变化相应较小。门脉右支发出后直接进入肝右叶实质，纤维化组织和硬化结节挤压门脉右支明显，导致右肝的血流量减少，因此肝右叶体积缩小较左叶明显[7-9]，而左肝叶和尾叶由于缩小的体积无右叶明显，所以占全肝的比例甚至可能有时增高[10-11]。胆汁性肝硬化是因胆汁淤积引起的肝硬化。常伴有肝内不同肝叶的结石，导致各肝叶胆汁淤积的程度不同，各肝叶纤维化程度不一，所以各肝叶体积的变化不一。本研究结果显示，胆汁性肝硬化患者CLLV增大，CLLV/RQLLV增大，RQLLV/LV缩小，LLLV、RQLLV/SV缩小，CLLV/SV增大，但是与肝功能分级不存在相关性。这些结论均可能与样本量过小形成的选择偏倚有关。

表2 肝炎后肝硬化组、胆汁性肝硬化组和对照组的肝体积、各肝叶体积和脾脏体积（x±s,ml）Table 2 The liver volume,liver lobes volume and spleen volume of posthepatitic cirrhosis,biliary cirrhosis and control groups(x±s,ml)

表3 肝炎后肝硬化组、胆汁性肝硬化组和对照组各肝叶与肝、脾的体积比值及肝脾体积比值（x±s）Table 3 The ratios of liver lobes volume/liver volume,liver lobes volume/spleen volume and liver volume/spleen volume of posthepatitic cirrhosis,biliary cirrhosis and control groups(x±s)

表4 肝炎后肝硬化组不同肝功能亚组的肝体积、各肝叶体积和脾脏体积（x±s,ml）Table 4 The liver volume,liver lobes volume and spleen volume of subgroups with different hepatic functions in posthepatitic cirrhosis group(x±s,ml)

表5 肝炎后肝硬化组不同肝功能亚组的各肝叶之间、各肝叶与肝和脾的体积比及肝脾体积比值（x±s）Table 5 The ratios of liver lobes volume/liver volume,liver lobes volume/spleen volume and liver volume/spleen volume of subgroups with different hepatic functions in posthepatitic cirrhosis group(x±s)

表6 胆汁性肝硬化组不同肝功能亚组的肝体积、各肝叶体积及脾脏体积（x±s,ml）Table 6 The liver volume,liver lobes volume and spleen volume of subgroups with different hepatic functions in biliary cirrhosis group(x±s,ml)

表7 胆汁性肝硬化组不同肝功能亚组的各肝叶之间、各肝叶与肝和脾的体积比及肝脾体积比值（x±s）Table 7 The ratios of liver lobes volume/liver volume,liver lobes volume/spleen volume and liver volume/spleen volume of subgroups with different hepatic functions in biliary cirrhosis group(x±s)

本研究发现：肝炎后肝硬化患者和胆汁性肝硬化患者的脾脏体积（SV）均有明显增大，且肝炎后肝硬化患者更加明显。但是SV的大小与肝功能储备不存在相关性。

在维持和缓冲门静脉系统的压力方面，脾脏起了重要作用[12]。肝硬化患者的门静脉压力增高，为了降低门静脉压力，脾窦中的网状结构网洞开大，张力改变。当网状结构代偿能力到达了极限时，脾脏淤血、肿大。脾静脉回流压力增大，进一步增加门静脉压力，在肝硬化性门脉高压的病程中，SV的增大既是肝硬化性门脉高压发病的结果，又是导致门脉高压进展的重要因素，因此，患者的SV大小可能间接的反映肝脏的病变。目前的研究多侧重于SV测量，并由此对肝硬化及肝功能损害的程度进行评价。Hoefs等观察了216例慢性肝病患者（均经活检确诊）的SV，发现SV增大的程度与肝脏纤维化的程度存在显著相关[13]。也有学者认为，肝硬化早、中期，脾脏的体积表现为有增大的趋势，当肝功能损害进展，肝功能到Child C级时，LV进一步缩小，脾脏内的纤维结缔组织大量增生，脾小体大量萎缩，SV可能反而有所缩小[14]，因此单纯用SV来评估肝功能状态并不可靠。

我们发现两种类型的肝硬化患者的LV/SV均小于对照组。在肝炎后肝硬化的患者中，重度肝损害患者的该比值明显小于轻度的患者，但中度和轻度肝损害的患者之间的差异无统计学意义。胆汁性肝硬化患者中不同的肝功能损害分组的该比值没有明显差异。据文献报道，肝炎后肝硬化患者LV/SV较正常人小，且与肝功能分级相关[14]；也有学者认为LV/SV可用于粗略评估肝功能的储备状态，但在Child A、B、C各级之间并没有显著性差异，不能精确的评估肝功能储备情况[9]。本研究的结果提示，LV/SV可作为评价肝炎后肝硬化患者肝功能状态的工具，但评价效果并不精确，且不能用于胆汁性肝硬化患者。

本研究发现在肝炎后肝硬化患者中，各肝叶体积与脾体积的比值，均小于对照组，且与肝功能分级即肝功能的储备状态存在明显相关性，轻、中、重度肝损害（Child分级分别为A、B、C级）的患者分组之间，比值均有差异，肝功能分级越高，肝功能储备越差，比值越低。此现象在RQLLV/SV中最明显。目前国内外尚无类似的报道。如前文所述，由于门脉右支受肝实质纤维化和肝硬化结节的挤压较为明显，右肝血流减少明显，肝炎后肝硬化患者右肝缩小的程度要超过左肝，因此用RQLLV/SV来评估肝炎后肝硬化患者的肝功能储备情况可能会优于LV/SV。

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