床边超声定位下进行深静脉置管在减少导管相关性感染中的作用

马玉龙，邵占东，马 园

深静脉置管常用于急诊科、肾内科、心血管科、麻醉科、重症监护室等部门，其能减少因反复穿刺给患者带来的痛苦[1]。为了降低穿刺并发症，提高穿刺成功率，早期常使用体表标志物进行定位，但由于少部分患者体表位置不一，可导致错误定位，影响穿刺成功率[2]。随着影像学技术的进步，人们发现在进行静脉穿刺时借助超声诊断仪等设备定位能够提高穿刺成功率及避免导管相关性血流感染[3]。但部分学者发现长时间的留置导管，可导致院内感染的发生，而高糖血症、营养不良、环境卫生、手卫生是导致院内感染的高危因素；部分学者认为感染因素与导管类型、穿刺部位、留置时间有关，同时深静脉导管相关性感染可增加临床死亡率，加重患者病情[4]。本文旨在探索床边超声定位下进行深静脉置管中的临床意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本次研究对象为深静脉置管患者，共有100例，将其分为观察组50例(床边超声引导下定位)和对照组50例(体表标志物定位)。观察组APACHE Ⅱ评分(15.49±2.69)分，平均年龄为(59.63±8.15)岁，男性26例，女性24例；病种类型：心血管疾病6例，神经系统疾病8例，肺部疾病19例，外科手术后17例。对照组APACHE Ⅱ评分(15.52±2.75)分，平均年龄为(59.41±8.83)岁，男性27例，女性23例；病种类型：心血管疾病7例，神经系统疾病7例，肺部疾病18例，外科手术后18例。2组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法:2组患者均采用锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺法，在穿刺过程中需保证绝对的无菌观念。对照组在体表标志物上进行定位，观察组在床边超声引导下进行定位，对比2组患者操作后的管腔堵塞率、导管发生相关感染率。微生物实验方式：①血培养，选取患者10 mL外周静脉血为实验标本，抽取血液后送入血培养瓶中检验，且实施厌氧、氧培养，随后在1～2 d后进行分离鉴定；②导管病原菌检验，将导管接头处半定量和导管头部皮下部分进行培养，若为阳性可表现为每平皿≥15 CFU。诊断标准：①CRBSI(导管相关性血流感染)，留置导管患者经真菌培养后或外周血细菌培养后，结果有1次存在阳性，且合并感染症状，并除导管外无其他明显感染源，外周血分离培养和导管养出相同菌株，导管半定量培养>15 CFU；②CRI(导管相关感染)，局部出现脓性分泌物，沿导管或穿刺点的皮下走行部位出现硬结范围>2 cm、压痛、红斑等症状；③CBC(导管细菌定植)，皮下部分、导管尖部分半定量培养≥15 GFU。

1.3 观察指标：对比2组患者置管时间、留置时间、一次性置管成功率、置管机械并发症发生率、提前拔管率以及分析导致提前拔管的原因。

2 结果

观察组患者实施床边超声引导下后，能够缩短患者置管时间和留置时间，提高一次性置管成功率，降低置管机械并发症发生率(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者留置情况的比较

导致患者提前拔管的主要原因为血行性感染、局部感染，2组患者对比感染原因差异有统计学意义(P<0.05)，非感染原因差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者提前拔管原因分析[n(%)]

3 讨论

对于危重症抢救中心而言，最主要诊疗关键在于中心静脉插管，且经研究统计发现，大部分危重症患者均留置了中心静脉插管，其虽可减轻患者因反复穿刺带来的疼痛感，但容易发生血行性感染，从而增加临床死亡率，延长住院时间，增加患者经济压力[5]。早期临床报道表明，实施体表定位，能够延长置管时间，降低因感染原因导致的提前拔管率发生，但部分报道表明，体表定位一次性穿刺成功率较差，且穿刺时间较长，对此存在较大争议[6]。随着影像学的进步，临床学者发现超声引导下定位，不仅能够提高一次性穿刺成功率，还能够延长置管时间，且随着相关报道的增多，且效果已确定[7]。

床边超声引导下定位深静脉穿刺与体表定位相比，具有较多优势：①超声定位下穿刺能够提高操作成功率，减少困难置管的可能性。对于休克、心肺复苏患者，由于血容量的不足，可促使静脉壁塌陷，动脉搏动减弱，若仅靠体表定位，无法确定具体部位；再加上血液系统性疾病、局部血栓的形成、血管解剖异常可影响穿刺成功率，而多次的失败，又可增加感染概率，主要是因为反复穿刺，可导致皮肤病原菌的定植，破坏无菌的技术屏障，对此在条件允许的情况下，需尽可能选择超声定位下置管[8]。②导管相关性感染与深静脉穿刺次数、穿刺时间有关。因操作时间过长、操作者技术有限、体表定位盲穿、置管困难等均可导致感染率上升，超声定位下置管能够对穿刺结构进行定位成像，无论是股静脉内、颈内、锁骨下，均可减轻对周围组织的损伤，提高穿刺的成功率[9]。

虽然床边超声引导下定位置管效果显著，但不同学者存在不同见解，部分学者认为，超声应用于深静脉留置过程中，可增加操作步骤和难度性，且增加了额外的设备，在穿刺过程中，超声探头直接性接触皮肤组织，可增加感染概率[10]。但在临床实际操作过程中，执行了严格的无菌原则，比如使用聚维酮碘规范性消毒、使用手术洞巾辅助置管、穿手术隔离衣、手部位消毒、更换穿刺处的敷贴等，同时部分医学在使用超声探头过程中，会使用一次性透明敷贴保护探头，从而减少交叉感染率和手术野污染概率[11]。除此之外，超声定位下置管能够减少置管时间，从而缩短感染危险性，且减少机械性损伤，比如导管头刺破心脏组织引起的心脏压塞、膈神经损伤、臂丛神经损伤、血胸、气胸、血肿、动脉误损等。总之，超声引导定位置管能够减少神经组织的误伤，降低误穿发生率，了解动静脉之间的相互关系，从而提高穿刺成功率[12]。同时有研究表明，阳性菌感染是导致导管相关性感染发生的主要菌种，对此需加强操作者专业知识训练，在操作过程中遵循绝对的无菌观念，从而降低医疗成本，提高导管的质量管理，增加置管安全性。

综上所述，对深静脉置管患者实施刨床边超声定位，能够降低提前拔管率，减少导管相关性感染率，提高置管安全性和穿刺成功率。

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